申請單位
法定代表人
（主要負責人
登記號（醫療機構**
申請日期年月日
承諾書本機構保證：
本申請書所填內容和所附資料均真實、合法、有效，如有不實之處，我單位願負相應法律責任，並承擔由此造成的一切後果。
承諾單位：
法定代表人（簽名）：
主要負責人（簽名）：
承諾日期： 年月日
醫療機構衛生技術人員花名冊
填報單位名稱本頁填寫不完人員，請另行按此**附頁）
註明：1、本機構職工總數： 人，其中：
技術衛生人員數： 人，其他技術人員數： 人，行政後勤人員數 ：
人。執業醫師數： 人，助理執業醫師數：
人，執業**數： 人，鄉村醫生數： 人
2、村衛生室醫務人員既有鄉村醫生證，又有執業醫師（或助理醫生）的，要分別填寫證件編碼，並在備註欄內加以說明。
3、表中「執業範圍（崗位）」包括：西醫、中醫、中西醫結合、全科、中藥、西藥、檢驗、護理、放射、口腔等具體崗位
儀器裝置情況
注：普通裝置欄如不夠，請自行另附頁。
受理、審查、核准醫療機構校驗意見
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機構名稱章 法定代表人章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期年月日 福清市衛生局制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記校驗機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1醫療機構 登記號 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬...
醫療機構校驗申請書
12 表3 1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分 通過考核及晉公升 技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準 不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 行政後勤人員 中。13 表3 1第一行衛生技術人員數應為 中醫醫生 西醫醫生 中藥人員 西藥人員 檢驗...