個人（門診）批次理賠申請書
以下欄目請申請人填寫
以下欄目由保險公司填寫
個人批次理賠須知
一、理賠申請指引
1、當事故者為員工家屬時，請同時在申請人字段填寫員工資訊；
2、請清楚、正確、完整地填寫本理賠申請書中需填寫的內容；
3、每次門診或同一天因不同**就診，索賠時需分欄填寫，一次門診填寫一行；
4、請提供醫療費用收據原件、門診病歷及相應的診療證明（原始收據若需退還請註明）；
5、就診病歷及相應的醫療費用收據按索賠申請的順序貼上於a4紙上，若原始收據若需退還的，則按索賠申請的順序將相應的內容影印在a4紙上，並將原始收據訂附在相應的a4紙後，勿貼上；
6、被保險人準備完所有的單證後，交給投保單位，由投保單位統一到保險公司進行理賠；
7、被保險人申請門診急診醫療保險金時，應按門診日期順序提出索賠，並於門診急診之日起六十日內提出。
二、理賠申請資料
1、個人批次理賠申請書；
2、由就診醫院出具的疾病診斷證明書（病歷）、醫療費原始收據及費用清單；
3、有檢查、檢驗專案的需提供檢查、檢驗單影印件；
4、 本公司認為必要的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。
三、理賠申請索賠單證要求
1、 病歷上需清晰註明病情、檢查、**、用藥及劑量；
2、 病歷上的記錄與收據上的收費專案相符；
3、 病歷上的診病日期須與收據上的日期一致（特殊原因請用文字說明）；
4、收據上應有醫院收費章，收據上的姓名無誤，如有誤必須由醫院更正後加蓋醫院章。
空白申請書
食品生產許可證申請書 產品類別及申證單元 企業名稱 註冊位址 生產地點 郵政編碼 聯絡人聯絡 傳真 電子郵件 申請日期年月日 國家質量監督檢驗檢疫總局監製 填寫說明 1 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2 該申請書用鋼筆填寫或列印，要求字跡清晰 工整，不得塗改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。3 企...
變更申請書空白
申請編號受理編號 申請時間受理時間 煤礦企業 安全生產許可證 變更申請書 企業名稱 礦井名稱 經辦人聯絡 填寫日期 國家煤礦安全監察局製樣 變更後的煤礦企業情況表 填寫說明 1 根據 煤礦企業安全生產許可證實施辦法 第二十三條規定，申請單位在安全生產許可證有效期內申請辦理變更安全生產許可證，可填寫本...
創新申請書 空白
青海省重點技術創新專案 申請書專案名稱 專案類別 申報單位蓋章 主管單位蓋章 青海省經濟委員會制 年月日填表說明 一 格式 1 a4紙張，word格式，仿宋體，4 5號字 2 專案類別 可填寫新產品開發 新技術開發 工業性實驗 高技術產業化 新技術推廣 技術中心建設等。二 專案提出的依據和理由 1 ...