（填寫樣本）
一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：
1、要求被申請人支付正常工作時間工資（2023年12月1日至2023年1月15日）3275元
2、要求被申請人支付休息日加班工資（2023年12月1日至2023年1月15日）1200元
3、要求被申請人支付2023年未休年休假工資1000元
4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金10875元
5、要求被申請人支付一次性工傷醫療補助金2950.8元
合計：19300.8元
二、基本事實：
（一）員工入職時間： 2012 年 1 月 1 日
（二）勞動合同簽訂情況：
1.有無簽訂書面勞動合同：有 □無
2.最後乙份勞動合同的期限：
從 2012 年 1 月 1 日起至 2014 年 12 月 31 日止的固定期限勞動合同；
□從年月日起的無固定期限勞動合同；
□其他（三）員工工作崗位： 鉗工
（四）員工工資情況：
1.實際發放的月工資數額： 2175 元。
2.工資發放形式：□現金發放 銀行轉賬 □部分現金發放、部分銀行轉賬 □其他
3.員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）： 2175 元。
（五）員工離職情況：
1.是否已離職：已離職 □未離職
2.離職時間： 2014 年 2 月 16 日；
最後正常工作日： 2014 年 1 月 15 日。
3.離職原因： 申請人工傷**出院後，於2023年2月16日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，並於當天違法辭退申請人
三、請求事項所依據的事實、理由、證據及計算方式（請逐項列明）：
訴求1 1.事實及理由：申請人在2023年12月1日至2023年1月15日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付
2.證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條
3.計算方式：2175元/月＋2175元/月÷21.75 天×11天=3275元
訴求2 1.事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，2023年12月1日至2023年1月15日期間，申請人每週六加班1天，每天加班8小時，被申請人未依法支付加班工資
2.證據：考勤表
3.計算方式：2175元/月÷21.75 天×6天×200%=1200元
訴求3 1.事實及理由：申請人2023年可享受5天年休假，但被申請人未安排申請人休假，根據《職工帶薪年休假條例》的相關規定，被申請人應支付申請人未休年休假工資
2.證據：考勤表 、工資條等
3.計算方式：2175元/月÷21.75 天×5天×200%=1000元
訴求4 1.事實及理由：被申請人違法解除勞動關係，根據《勞動合同法》第四十七條、四十八條、八十七條的規定，被申請人應支付申請人違法解除勞動合同的賠償金
2.證據：工資銀行轉賬清單、辭退通知書等
3.計算方式：2175元/月×2.5個月×2倍=10875元
訴求5 1.事實及理由：申請人於2023年1月15日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規定，被申請人應支付申請人一次性工傷醫療補助金
2.證據：工傷認定書、勞動能力鑑定結論、工資條等
3.計算方式：4918元/月×60%×1個月=2950.8元
四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明「無」）：
無附件：1.加班工資請求計算明細表
2.基本事實之工傷待遇相關情況
此致深圳市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：張三（須本人簽名）
***x年xx月xx日
注：1.申請書除提交正本外，還應按被申請人的人數提交副本；
2.申請書應用黑色鋼筆書寫或列印，列印件需由申請人用鋼筆簽名；
3.部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁；
勞動人事爭議仲裁申請書
申請人劉媛，女，生於1972年7月13日，土家族，湖北省利川市人，住湖北省恩施州利川市金銀臺1組8號，身份證號碼 4228021979207130047，聯絡 132 被申請人恩施市和欣勞務派遣 住所地 恩施市耿家坪村板橋小區74號。法定代表人 吳歡，公司經理，聯絡 134 請求事項 一 請求裁決確...
勞動人事爭議仲裁申請書
申請人 孟憲志，出生年月 1955年1月22日，民族 漢，郵編 053000，189 工作單位 河北鋼鐵集團衡水薄板有限責任公司，職務 工人 現住址 桃城區永興東路18號5號樓二單元302室 被申請人 衡水市計算機網路應急技術處理協調中心 公司所在地 桃城區新華西路468號 請求事由 由被申請人按照...
勞動人事爭議仲裁申請書格式範本
注 1 申請書應用鋼筆 毛筆書寫或列印。2 申請書副本份數，應按被申請人 第三人人數提交。3 請求事項應簡明扼要地寫明具體 明確的要求。4 事實與理由部分頁面不夠使用時，可用同樣大小紙張續加中頁。5 當事人為自然人的，應寫明姓名 性別 民族 戶口性質 出生年月日 住址 確認有效的通訊住址和郵編 等 ...