《2023年英國大出血管理指南》摘要
該指南是對2023年英國大出血指南的更新。
大出血的定義：2023年mollison 等武斷地定義為24h內丟失1倍的血容量，正常**血容量為理想體重的7%，兒童8-9%。2023年frkhry and sheldon 定義：
3h內丟失50%血容量，或失血速度150ml/min。這在緊急情況下對界定大出血更有幫助。
**目標：通過恢復血容量和血紅蛋白維持組織灌注和氧合；制止來自創傷、外科和產科疾病所致的出血；正確使用血液成分糾正凝血障礙。
良好的結果要求行動快速和臨床專家、診斷試驗室、醫院輸血實驗室工作人員和血液服務部門的良好交流。如果時間容許的情況下，特殊情況需要特殊的輸血要求。如適用新生兒的成分血，適用有與移植相關的移植物抗宿主疾病的病人成分血。
但做出考慮延遲輸血的相關風險或給予不恰當的血液成分的務實決定是必要的。
容量復甦
初期容量復甦可通過大號（14號）外周靜脈通道快速輸注晶體或膠體，大號中心靜脈途徑的使用取決於當局者的技能和可行性。使用蛋白和非蛋白膠體還是晶體進行容量替代，是基於乙個有爭議的薈萃分析引起的爭議主題。在包含超過7000病人的16個 icu中進行對照實驗觀察，發現4%人白蛋白對ns ，在28天結果無差異，因此得出結論認為它們臨床效果一致。
低體溫增加終末器官衰竭和凝血病，可以通過復甦液體預溫，使用像暖氣毯和溫控血液加熱器給病人加熱的裝置來預防。
成分血輸注
紅細胞紅細胞主要是攜帶氧，也通過影響血小板的粘附和功能對止血發揮作用，但不應該作為容量擴充劑。預防凝血障礙最佳hct不清楚，經驗建議：對需持續止血的大出血病人可能要求相對較高的hct如0.
35。當30-40%血容量丟失可能需要輸注rbc，超過40%的血容量丟失馬上威脅生命。常低估出血隱秘和健康年輕人中的血液丟失。
hb和hct應該經常評估，但現有的知識下，急性情況下hb水平對血液丟失的指示作用有限。hb>10g/l很少需要輸注，hb<6g/l通常需要輸注。中間值需根據病人發生缺氧併發症的危險因素來決定，如血液丟失的速度、 心肺功能儲備、 氧耗及動脈粥樣硬化疾病等。
測量生理引數如心率、 血壓、 pcwp、 co可以幫助決定，但應該注意在生命體徵穩定的情況下也可以發生靜息組織和器官缺血。
同輸血實驗室交流的醫生應該說明在多長時間內何種血需要床邊使用（立即、20min內、1h內），以便讓實驗人員知道對abo d分組和預輸注實驗需要多長時間可以利用。在馬上需要血而病人血型未知的極端情況下，可以先發o型沒有交叉的紅細胞。有生育年齡的婦女（50歲以下）必須給o型血rh d (-)血以避免致敏和以後妊娠新生兒溶血性疾病的風險。
因為o型rh d（-）血的稀少，男性和老年未知血型的婦女可以接受o 型r h d(+)血。
abo特異的紅細胞應盡快給與，因為血型的確定少於10分鐘，所以沒有必要輸注大量o型血。
在有紅細胞抗體的病人，需要針對因提供相容血而停止輸血的風險來評估溶血性輸注的風險。
4℃儲存rbc期間會產生儲存損害，這包括細胞外高鉀，atp 、2,3- dpg減少，ph下降。儘管在儲存14-21d的rbc中沒有發現2,3- dpg，但已經證明輸注24h內會重新產生。研究也證實輸注較舊的血液對氧瀰散沒有有臨床意義的影響。
血液**在減少同種異體輸血有很大的價值，在常規應用的醫院也很快可以使用。
合成氧輸送液理論上是替代同種異體血的製劑，但在英國當前沒有該產品可用。
血小板專家一致建議：在急性出血病人，血小板不要低於50×109/l的臨床邊界水平，這也被英國血液輸注工作小組標準委員會支援。通過液體和細胞成分替代至2倍血容量時，血小板預期為50×109/l，但有個體差異。
在持續出血的病人臨床血小板輸注的觸發值在這裡推薦為75×109/l，以便可以提供乙個安全範圍確保水平劑量不低於止血臨界值。對高速的多發創傷和中樞神經系統損傷的病人推薦100×109/l這樣的更高水平。當血小板功能異常、心肺轉流、腎功能不全病人及繼發抗血小板**時可能需要經驗性的血小板輸注。
ffp和冷沉澱
因使用晶體和膠體液容量替代及紅細胞輸注導致的凝血因子稀釋致凝血因子缺乏是大出血凝血障礙的主要原因。首先150%血容量丟失時，纖維蛋白原下降到1.0g/l的臨界水平，緊接著是當容量丟失200%時，其它不穩定凝血因子下降到活性的25%。
aptt和pt延長至正常值的1.5倍與臨床凝血病風險增加有關。
1倍血容量丟失時需要考慮輸注ffp，劑量應該足夠大以維持凝血因子高於臨界值，應該記住因為快速的消耗效用可能降低。也應該記住儘管ffp推薦並且在大出血情況下廣泛使用，但是很少有隨機試驗證明其臨床有效性。
如果量不足時，單獨使用ffp可以糾正纖維蛋白原，但大多數凝血因子缺乏需要更多的ffp。如果纖維蛋白原依然低於1.0g/l，應該考慮輸注冷沉澱。
標準ffp包含2-5mg/ml纖維蛋白原，冷沉澱每單位包含接近1.8g。因此，1l ffp提供2-5g纖維蛋白原，乙個****劑量（2袋）的冷沉澱150-200ml提供3.
2-4g纖維蛋白原。冷沉澱也包含ⅷ、ⅹⅲ因子和v w f。應該記住冷沉澱輸注把病人暴露於多個捐獻者。
病毒滅活的纖維蛋白原濃縮劑在一些歐洲國家使用，而英國還沒有批准。
ffp一旦融化可以在4℃下儲存24h，所以一旦可能有大出血出現，實驗室就應該盡快融化以縮短等待時間。
產後大出血應急預案1
仍然活動出血 注 1 啟動輸血綠色通道時機，由婦產科決定 簽字並負責事後補辦相關手續 輸血費 保證金等 2 科室每次搶救由科主任或高年資醫師任搶救小組組長，負責安排整個搶救流程和細節，包括專人談話 簽字 匯報 轉運 記錄 拿血拿化驗單 催費等。3 為保證輸血安全每次輸血必須開申請單 註明時間。4 檢...
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