急性非st段抬高型心肌梗死臨床路徑
（縣醫院版，徵求意見稿）
一、急性非st段抬高型心肌梗死（nstemi）臨床路徑標準住院流程
（一）適用物件。
第一診斷為急性非st段抬高型心肌梗死（nstemi）（icd-10：i21.4）
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2023年），《不穩定性心絞痛及急性非st段抬高型心肌梗死診斷與**指南》（中華醫學會心血管病學分會，2023年）並參照2023年acc/aha指南建議。
心肌損傷標記物增高或增高後降低，至少有一次數值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據者即可診斷：
1.缺血症狀（缺血性胸痛大於15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；
2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的st-t動態演變（新發或一過性st壓低≥0.1mv,或t波倒置≥0.2mv）。
（三）**方案的選擇及依據。
根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2023年），《不穩定心絞痛及急性非st段抬高型心肌梗死診斷與**指南》（中華醫學會心血管病學分會，2023年）並參照2023年acc/aha指南建議。
1.危險度分層：根據timi風險評分或患者心絞痛發作型別及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。
2.藥物**：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。
3.保守**：對於低危患者，可優先選擇保守**，在強化藥物**的基礎上，病情穩定後可進行負荷試驗檢查，擇期去上級醫院行冠脈造影和血運重建**。
4.改善不良生活方式，控制危險因素。
（四）標準住院日為：7-14 天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合icd-10：i21.4急性非st段抬高型心肌梗死（nstemi）疾病編碼。
2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病
3.當患者同時具有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和**），也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。
（六）就診當天進行的檢查檢驗。
1.必需的檢查專案：
（1）血常規+血型；
（2）凝血功能、肌紅蛋白、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂；
（3）心肌損傷標誌物（肌鈣蛋白）（如6小時內陰性，應在症狀發作後8-12小時複查）；
（4）心電圖。
2.根據患者具體情況可查：
（1）d-二聚體、n末端腦利鈉肽原（nt-probnp）；
（2）尿、便常規+潛血；
（3）血氣分析；
（4）胸部x光片、超聲心**。
（5）冠脈cta（疑診急性冠脈綜合症患者，心電圖和心肌標誌物測定正常）。
（七）選擇用藥。
1.抗心肌缺血藥物：
（1）硝酸酯類藥物：可考慮選擇硝酸異山梨酯10-20mg，每日三次口服；單硝酸異山梨酯20-40mg，每日一次口服；
（2）β受體阻滯劑：可考慮選擇美托洛爾6.25-50mg，每日兩次口服；披索洛爾2.5-10mg，每日一次口服；
（3）鈣離子拮抗劑：可考慮選擇地爾硫卓15-30mg，6-8小時一次口服；地爾硫卓緩釋膠囊90mg，每日一次口服。
2.抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。
（1）阿司匹林：0.1g，每日一次口服；
（2）氯吡格雷：75mg，每日一次口服；
（3）有高危特徵的急性冠脈綜合症患者可考慮靜脈應用血小板膜醣蛋白gpiib/iiia受體拮抗劑。
3.抗凝藥物：
（1）普通肝素；
（2）低分子肝素：按照患者體重使用適宜劑量：2500單位（體重＜50kg）、5000單位（50kg≤體重≤65kg）、7500單位（體重＞65kg），12小時一次臍周皮下注射；
4.調脂藥物：
（1）早期應用他汀類藥物：可考慮選用阿托伐他汀20mg，每晚一次口服；氟伐他汀40-80mg，每晚一次口服；洛伐他汀20-40mg，每晚一次口服；辛伐他汀10-20mg，每晚一次口服；
（2）可考慮聯合使用以下一種藥物：
貝特類：可選非諾貝特（微粒型）200 mg ，每日一次口服；苯扎貝特（緩釋型）400 mg ，每日一次口服；
菸酸類：可選阿西莫司250mg，每日一次口服。
5.血管緊張素轉化酶抑制劑（acei）：
（1）可考慮使用：卡托普利6.25-50mg，每日3次口服；依那普利2.5-10mg，每日2次口服；貝那普利2.5-10mg，每日,2次口服；
（2）用於左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合併糖尿病者。如無禁忌症或低血壓，應在24小時內口服。（3）不能耐受者可選用arb（如纈沙坦膠囊40-80mg，每日一次口服）**。
6.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解症狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。
7.抗心律失常藥物；
8.其他藥物：伴隨疾病的**藥物等。
（八）出院標準
1.生命體徵平穩；
2.血液動力學穩定；
3.心電穩定；
4.心功能穩定；
5.心肌缺血症狀得到有效控制。
6.無其他需要繼續住院處理的併發症。
（九）有無變異及原因分析。
1.有合併症、病情危重不能轉出ccu和出院；
2.轉上級醫院pci；
3.患者拒絕出院。
（十）參考費用標準：3000-6000元。
二、急性非st段抬高型心肌梗死臨床路徑表單
適用物件：第一診斷為急性非st段抬高型心肌梗死（icd-10：i21.4）
患者姓名性別： 年齡： 門診號： 住院號：
發病時間： 年月日時分到達醫院時間： 年月日時分
住院日期： 年月日出院日期： 年月日標準住院日：7-14天
注：如患者發生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。
急性非ST段抬高性心肌梗死
徵求意見稿 一 急性非st段抬高性心肌梗死臨床路徑標準住院流程 一 適用物件 第一診斷為急性非st段抬高性心肌梗死 icd10 i21.403 二 診斷依據 根據 不穩定心絞痛及非st段抬高性心肌梗死診斷與 指南 中華醫學會心血管病學分會，2007年 及2007年 患者表現為急性胸痛但不伴有持續心電...
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