石河子****醫療核心制度考核試題
科室姓名得分:
一填空題 (每空1 分)
1、醫療機構**醫師**體系包括和
2、首診醫師對患者的等工作負責。
3、疑難病歷會診討論由或主持，召集有關人員參加討論，盡早明確診治。
4、首診醫師對診斷尚不明確的患者，應及時請或會診。
5、醫療會診包括
6、住院醫師查房要求重點巡視急危重和手術後的患者。
7、對新入院患者主任醫師應於小時內對患者的提出指導意見。
8、對患者，首診醫師應採取積極措施實施搶救。
9、出院病歷一般應在___ 天內歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過
10 醫囑不得塗改，需要取消時，應當
二選擇題 (每小題2 分)
1、首診醫師接診患者後因下班，可以將患者做何處理?( )
a.讓患者到它院診治。 b.移交給**醫師。 c.等上班後再繼續診治。
2、新入院病人，住院醫師應於患者入院後幾小時內檢視患者?( )
a 2 小時 b4 小時 c.8 小時 d.10 小時
3、入院3 天未確診，**效果不佳，病情嚴重的患者應:( )
a.轉入上級醫院診療。 b.組織會診討論。 c.上報院領導處理。
4、高階專業技術職務醫師每週查訪至少
a. 1 次 b. 2 次 c. 3 次 d. 4 次
5、首診醫師對需轉院的危重患者應做到:( )
a. 由醫師與要轉入的醫院聯絡。 b. 聯絡後自行前往。 c.患者家屬自行聯絡。
6、急診會診，相關科室在接到會診通知後，應在多長時間內到位? （ ）
a. 10 分鐘 b. 15 分鐘 c. 20 分鐘 d.30 分鐘
7、按手術分級管理制度，住院醫師可單獨完成的手術是( )
a.一類手術 b.二類手術 c.三類手術 d.四類手術
8、手術記錄應當在術後( )內完成。
a. 6 小時 b. 12 小時 c. 24 小時 d. 三天
9、死亡病例，一般情況下應在( )內組織討論，特殊病例(存在醫療糾紛)應在( )內進行討論。( )
a. 1 天 、6 小時 b.3 天 、12 小時 c. 1 周 、1 天 d. 5 天 、1 天
10、對病重患者，病程記錄至少要( )記錄一次。
a. 1 天 b. 2 天 c. 3 天 d. 4 天
三簡答題(共40 分)
1、門（急）診病曆的書寫要求。（20分）
2、住院病歷的書寫要求。（20分）
醫療核心制度考核試題答案
(20)
一、填空題:
1、主任醫師(副主任醫師)、主治醫師、住院醫師
2、檢查、診斷、**、搶救、轉科及轉院
3、科主任、主任醫師(副主任醫師)
4、上級醫師有關科室醫師
5、急診會診、科間會診 、科內會診 、全院會診 、院外會診
6、疑難 、待診斷、新入院
7、8小時，診斷、** 、處理
8、急 、危 、重
9、3、 一周
10、使用紅色墨水標註「取消」字樣並簽名
二、選擇題: 1----5:bcbba 6---10:adccb
三、簡答題（40分）
（一）1、門（急）診病歷內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
2、門（急）診病歷首頁內容應當包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。
3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或複診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及**意見或醫師簽名。
複診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、**處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘表。
4、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
5、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
（二）住院病歷書寫要求及內容
1、住院病歷內容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像資料、特殊檢查（**）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
2、住院誌是指：患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式可分為：
入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
3、入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況內容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳術者。
（二）主訴：是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。
（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：
發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無密切關係、但仍需**的其它疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史、家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，**、粘膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸**，外***，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明日期，如係在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。
4、再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：
主訴是記錄患者本次入院的主要症狀（或體徵）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再寫本次入院的現病史。
5、患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
6、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。
7、病程記錄：是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：
患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
8、病程記錄的要求及內容。
（一）首次病程記錄：是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括：病歷特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計畫等。
（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。
書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師查房記錄：是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前**措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括：查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計畫等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄：內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括：
討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
（五）交（接）班記錄：是指患者經治醫師發生變更之際，**醫師和**醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。**記錄應當在**前由**醫師書寫完成；**記錄應當由**醫師於**後24小時內完成。
交（接）班記錄的內容包括：入院日期、**或**日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、**注意事項或**診療計畫、醫師簽名等。
醫療核心制度考核試題及答案
3 入院3天未確診，效果不佳，病情嚴重的患者應 a.轉入上級醫院診療。b.組織會診討論。c.上報院領導處理。4 高階專業技術職務醫師每週查訪至少 b a.1次 b.1 2次 c.3次 d.4次 5 首診醫師對需轉院的危重患者應做到 a.由醫師與要轉入的醫院聯絡。b.聯絡後自行前往。c.患者家屬自行聯...
醫療核心制度試題及答案
姓名科室分數 一 選擇題 每小題2分，共10題，共20分 1 首診醫師接診患者後，如剛好要下班，可以將患者做何處理？b a 讓患者到它院診治。b 移交給 醫師。c 等上班後再繼續診治。2 下列關於首診負責制，理解正確的是 a a 誰首診，誰負責 首診醫生應仔細詢問病史，進行體格檢查，認真進行診治，做...
醫療核心制度試題及答案
姓名科室分數 一 選擇題 每小題2分，共10題，共20分 1 首診醫師接診患者後，如剛好要下班，可以將患者做何處理？a 讓患者到它院診治。b 移交給 醫師。c 等上班後再繼續診治。2 下列關於首診負責制，理解正確的是 a 誰首診，誰負責 首診醫生應仔細詢問病史，進行體格檢查，認真進行診治，做好病歷記...