石橋驛鎮衛生院2023年第一季度
衛生服務質量自我評價總結
一、文書書寫及人員結構
1、門診處方書寫合格率均為75%，主要表現為門診處方書寫劑型、劑量不準確、用法不規範，口服藥與外用藥沒有分開處方。
2、 門診登記書寫合格率平均分僅為80%，主要原因是門診登記簿專案設定缺項，醫生登記不完整，欠規範。
3、 留觀登記書寫合格率平均得分僅為85%,主要原因是使用留觀登記衛生院書寫不及時、不完整。住院病歷書寫合格率平均得分90%。 醫技科室登記合格率得分60%。
4、業務人員均持證上崗，嚴格執行技術准入制度；
5、我院業務人員學歷結構本科7人，專科18人，中專10人，共有副高階職稱者1人，中級職稱24人，初級職稱10人。
6、衛生服務能力衛生院除具備提供基本醫療、預防、保健、健康教育、**、衛生行政執法等服務功能外，還承擔本轄區村衛生室的業務技術指導。
二、設施完好性
1、衛生院建築、裝置、基礎裝置配置基本達到標準，衛生院房屋配置及室內外基礎設施不符合配套要求，部分新建房屋還未投入使用。
2、b超、x光機等大型裝置完好率較高，沒有完整的裝置維修記錄。
三、質量管理
1、質量管理制度
分別成立了相關的質量管理小組，負責本院的衛生服務質量管理工作。根據崗位特點，制定了較完善的相應的質量管理制度，衛生院質量管理小組職能履行較好，能定期召開質量管理工作會議，且服務質量與職工收入掛鉤有待進一步加強。
2、評價與改進
衛生院每月至少開展了一次服務質量評價，並在評價基礎上開展了有針對性的質量改進活動，但將質量改進責任到人。
四、服務可及性
1、選擇本院住院分娩率選擇本院住院分娩率尚未達到指標要求，有待進一步提高。
2、健康教育可及性開展健康教育情況良好，有健康宣傳欄，每月都有健康宣傳資料，且對重點人群如高血壓患者、心腦血管疾病患者、孕產婦等進行了健康宣教。
3、五苗及時接種 、衛生院五苗接種情況較好。
4、0—7歲兒童體檢及孕產婦系統管理
按照專案目標，0-7歲兒童體檢及孕產婦系統管理率分別為100%、80%，評估結果反映，衛生院該0-7歲兒童體檢工作開展較差，尤其是0-7歲兒童體檢率離目標甚遠。
五 、操作規範性
1、診療相符率通過查閱住院病歷，診斷與用藥基本相符，在用藥上缺乏針對性，有診斷與用藥不相符、重複用藥現象存在。
2、消毒執行規範檢視了**室消毒記錄本、一次性用品銷毀記錄本、實驗室消毒記錄本，發現：一次性用品（如注射器、輸液管、敷料等）的採購、儲存與保管、使用、處理或銷毀等符合國家和本地區設定的鄉衛生院一次性用品管理制度，同時在處理時嚴格遵循《醫療廢物管理條例》。
3、**交**執行規範 、衛生院**均能按要求執行交**制度，但交**記錄不盡完善，記錄質量有待進一步提高。
4、法定傳染病漏報率通過傳染病防治法的學習，對傳染病的報告加強，無一例傳染病漏報。
六、用藥規範性
1、門診抗菌藥聯用根據所抽查門診處方情況來看,衛生院門診抗菌藥使用指標掌握較好,衛生院抗菌素聯用（2聯及2聯以上）處方百分比較高。
2、門診激素應用門診激素應用指標掌握較好，衛生院激素使用有超標現象。
七、醫療文書書寫
抽查了各衛生院門診處方、門診登記、留觀登記、住院病歷書寫、醫技科室登記，發現醫療文書書寫上欠規範，無留觀記錄或記錄不完整,與要求存在一定差距。
八、評估中發現衛生服務質量存在的問題
（一）、衛生院高、中級職稱人員比例不達標。其原因：一是人事部門下達的高、中級職稱晉公升指標不夠；二是醫務人員的業務水平達不到要求，如高、中級職稱資格考試不合格；三是建制調整，部分人員較多，且職稱結構不合理。
（二）、大型裝置維修記錄不完善原因主要是操作使用人員未重視，認為維修記錄跟工作沒有多大關係。
（三）、選擇本院住院分娩率未達標其原因：一是衛生院離城區較近，轄區內的居民往往選擇條件更好的市級醫院住院分娩；二是醫療技術與上級醫院存在著一定的差距；三是住院分娩宣傳力度不夠；四是確有部分農民經濟困難，無力承擔住院分娩費用；五是與市醫院相比，衛生院「星級」服務觀念較差，產婦住院分娩感受不到家的溫馨，而選擇縣醫院。
（四）、0—7歲兒童系統管理率低經統計衛生院院0—7歲兒童系統管理率均低於指標，其原因是兒童系統管理《指南》要求與婦幼管理方面的要求存在差距，婦幼方面只要求0—3歲的兒童納入系統管理，因3歲以上兒童基本上已上學，納入了幼兒園和學校管理，脫離了衛生院的監控。
（五）、門診抗菌藥使用不規範經分析，主要是醫務人員醫療診療水平參差不齊，部分醫務人員對抗菌素使用指標掌握不嚴，致使用藥缺乏針對性。
（六）、《基本藥物目錄》使用不夠完善主要原因為《基本藥物目錄》主要是針對鄉鎮衛生院制定的，而衛生院的病人一般是由村衛生室轉診而來的，病情相對較重，用藥面較寬；
（七）、醫療文書書寫欠規範
1、處方書寫主要表現為處方藥品劑型、劑量和使用方法書寫不規範，處方有塗改，部分處方無司藥人員署名等，其原因是醫生對處方書寫規範要求掌握不嚴，而調劑人員又缺乏監督力度。
2、門診病歷書寫主要表現為登記專案不全，診斷與處理用不規範簡稱。其原因主要是印製的門診登記專案不全；衛生院沒加強對醫療文書質量的管理，醫生不重視門診登記的書寫，認為只要自己可以看懂就可以了。
3、病歷書寫主要表現在：缺查房記錄、疑難病例討論記錄等，書寫不及時，首頁缺項較多，病歷內涵質量也需進一步提高。主要原因為醫務人員水平不一，在醫療文書的書寫方面基本上處於一種較低水平。
九、評價工作中存在的問題
一、衛生院對衛生服務質量評價工作認識不到位，沒有把評價工作融入到臨床工作中去，而是作為一項任務來完成。
二、衛生院整改措施不具體，沒有責任到人。
十、改進計畫
一、加強培訓
1、加強院內培訓定期組織院內職工參加院內業務學習，提高醫務人員的業務水平。開展抗生素合理使用、激素應用、《基本藥物目錄》及各種醫療文書書寫規範知識培訓，使各醫務人員嚴格按各種規範使用和書寫。
2、派人外出學習一是派員外出參加短期理論培訓，以提高理論水平；二是輪流派員參加臨床進修，提高臨床技術水平，不斷為衛生院注入新鮮「血液」。
3、請進來把上級專家請到本院來開展學術講座，教學查房、帶習帶教等以提高醫護人員的業務水平。
4、加強計算機知識培訓，提高綜合素質。
二、人才引進引進學歷高、專業技術水平高、綜合素質高的專業技術人才。
三、加強督查醫療質量管理小組要定期不定期地對處方、病歷等醫療檔案進行抽查，發現不合格的要及時糾正。在處方規範化及合理用藥方面具體由藥房負責，要求藥房在司藥前認真審查處方書寫質量及用藥合理情況對書寫不規範的退回重寫，並做好記錄作為不合格處理，對不合理用藥情況要及時指正，不能流於形式。
四、嚴格考核，獎懲逗硬將門診用藥、處方書寫規範、病歷書寫規範等納入考核內容，每月末質量管理小組將當月督查情況交財務室，財務室對醫療服務過程中出現的問題按本單位制度嚴格執行獎懲。
五、全院樹立質量意識，加強服務質量考評，質量小組每月通報質量檢查中出現的問題，限期整改。
十一、自評中發現評價指南存在的問題與建議
一、《基本藥物目錄》用藥與衛生院實際用藥存在差距。《基本藥物目錄》主要是針對鄉鎮衛生院制定的，而中心衛生院的病人一般是由村衛生室轉來的，病情相對較重，用藥面寬，不能滿足衛生院用藥，建議衛生院的用藥目錄執行城鎮職工基本醫療保險的《基本用藥目錄》。
二、兒童系統管理《指南》要求與婦幼要求存在差距。《指南》要求0—7歲的兒童納入系統管理，而婦幼要求的是0—3歲的兒童，希望統一標準，建議按婦幼管理方面的要求加強兒童系統管理。
三、專案對衛技人員結構要求與人事部門執行的結構比例管理不一致，要求衛生主管部門與人事部門根據衛生院的實際需求共同制訂合理的人員結果比例
石橋驛鎮衛生院
2023年4月10日
石橋驛鎮鎮衛生院國家基本藥物制度培訓計畫
石橋驛鎮衛生院 關於國家基本藥物制度宣傳及知識培訓工作實施方案 為積極穩妥地推進國家基本藥物制度，指導基層醫務人員合理使用基本藥物，按照 衛生部辦公廳國家中醫藥管理局辦公室關於印發國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集的通知 及省市區衛生局檔案精神特制定本 方案 一 培訓目標 加強衛生院各類醫...
石橋驛鎮衛生院抗菌藥物合理使用責任狀
石橋驛鎮衛生院 抗菌藥物臨床應用專項治理活動責任 書石橋驛鎮衛生院 為貫徹落實 區衛生局關於印發 東寶區抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案 的通知 荊東衛發 2011 52號 檔案的精神要求，促進臨床合理 科學使用抗菌藥物，杜絕不合理使用及濫用抗菌藥物現象，保障患者生命安全，提高醫療質量，維護患者的健...
中心衛生院衛生院院長述職報告
四 新農合及一體化管理工作紮實推進，社會效益顯著。認真執行新農合管理規定，積極宣傳和推動新農合制度。上半年參合農民受益6.1萬人次，實際補償金額 117.5萬元 其中門診 包括衛生室 補償金額57.8萬元 住院病人報銷59.7萬元。設立公示欄，並於每月進行公示。嚴格執行國家基本藥物制度和藥品零差價銷...