建立護理不良事件報告制度保證病人安全

建議提出人：

建議的提出：不良事件指的是不同於併發症疾病的，一種與醫療管理有關的傷害，包括醫護服務的系統和裝置。護理不良事件是指在護理工作中，不在計畫中、未預計到或通常不希望發生的事件。

《2023年患者安全目標》中提出鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件，建立非懲罰性的不良事件報告系統。鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例，從醫院管理體系、執行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。2011版的二級醫院評審標準要求有主動報告護理不良事件的制度，實行非懲罰性有激勵機制。

濱海醫院護理部依次建立了護理不良事件報告制度報告流程及激勵機制。

建議的實施

一、成立護理不良事件管理小組負責制定實施計畫

1、舉辦相關培訓提高對護理不良事件認識和及時上報的重要性。

2、討論制定護理不良事件報告制度及流程

3、建立完善不良事件報告表

4、建立不良事件報告激勵機制

5、總結實施情況及效果評價。

二、具體實施

1、組織全員進行不良事件的教育與培訓

護理部組織全體護理人員認真學習患者安全目標，護理不良事件概念以及相關內容。學習國內外護理不良事件典型案例，提高護理人員對不良事件的認識和及時上報的重要性。

2.討論制定護理不良事件報告制度及報告流程。

3、建立完善護理不良事件報告表

4、建立不良事件報告激勵機制

對於主動報告不良事件的科室和個人給予表揚和獎勵，納入醫院綜合目標管理，季度兌現，有效激勵護理人員主動報告的積極性。

5、總結實施情況及整改措施

5.1實施情況見附表

附表：2011——2023年我院護理不良事件統計分析記錄

表中顯示2023年不良事件同比去年有所增加，其主要原因大家對事件的危害性認識越來越深刻，充分認識到報告的重要性、無懲罰性，報告的主動意識增強。而不是發生的事件越來越多。

5.2制定整改措施

一是嚴格執行護理三查八對制度及核心制度。二是落實分級護理制度，密切觀察病情變化，對危重病人進行風險評估，病房懸掛警示標識，防止發生意外。三是加強各種藥品管理，不同品規分類放置，定時檢查，及時調整確保無過期，高危、毒麻藥專櫃上鎖，嚴格交接帳物相符。

四是嚴格執行各項操作規程，防止護理操作併發症。五是各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果。六是嚴格執行消毒隔離制度，防止醫源**染。

七是定期檢查科室的用電、用氧情況，防火防盜保證病人安全。八是嚴格執行護理不良事件報告制度，防止類似事件再次發生。九是提高**綜合素質，是做好護理工作的保證。

十是學習護理法規，做到有據可依，有法可循。護理人員積極調整心態，合理安排作息，以積極樂觀的心態做好護理工作。

五、建議取得的效益分析

護理不良事件報告制度與以往的護理差錯真意報告制度比較，具有非懲罰性、鼓勵性、及時性和共享性的特點。以往的報告制度造成醫護人員常擔心因為差錯受到懲罰而瞞報，且後續採取的措施不當，致使事件不斷擴大甚至轉化為醫療糾紛。對病人造成更大的傷害，同時使醫療機構處於被動地位。

護理不良事件報告制度，堅持非處罰、主動報告的原則，強化了護理人員安全防範的意識，使護理差錯從對立面轉化為主動預防，有利於降低醫療差錯發生率。將對病人的傷害降至最低。激勵組織內部建立和完善減少醫療差錯的措施，從根本上預防或避免類似事件的發生，從而保障了病人安全。