一、 填空：
1. 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急、危重患者需下達口頭醫囑時應複誦一遍。
2. 出院記錄必須在病人出院後小時據實補記。
3. 再次（或多次）入院錄是指疾病、入住醫療機構時書寫的記錄，應當在患者入院後小時內完成。
4. 首次病程錄應當在入院後小時內，由醫師或醫師書寫。
5. 內科及外科的非手術病人需在入院後小時內經治醫師需與患者進行知情同意談話，並簽字。
6. 術後首次病程錄主要包括手術所見、手術方式、手術經過及術後注意事項，並由簽名。
7. 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間和經過的記錄，應當在死亡小時內完成。
8. 死亡討論是對死亡病例討論、分析的記錄，應在患者死亡週內完成，由主持。
9. 門診病歷分初診、複診、急診病歷，急診病歷書寫就診時應當具體到 。
10. 對收入急診觀察室的患者，應當書寫病歷。
二、 選擇：（乙個或多個）
1.有行為能力的病人在實施特殊醫療活動時，依法應當首先由-------簽字同意。
a.患者本人 b.法定**人 c.近親屬 d.醫療機構負責人
2.既往史是指患者過去的健康和疾病情況，其中有藥物過敏史者，應寫明--------
a.藥物名稱 b.發生時間 c.症狀 d.地點
3.遺傳性疾病需詢問兩系ⅲ級親屬的發病情況，其中ⅰ級親屬是指---------
a.曾祖父母 b.祖父母 c.父母 d.子女
4.檢查表（二）主要記錄-------
a.「t.p.r.bp」 b.與疾病相關的陽性體徵 c. 專科情況
d.有鑑別診斷意義的陰性體徵
5.首次病程錄應包括
a.病史特點 b.診斷和鑑別診斷依據 c.初步診斷
d.診療計畫
6.新入院及術後患者幾天內至少每天記錄一次病程錄；
a.2天 b.3天 c.5天 d.7天
7.日常病程記錄內容主要包括
a.病情變化(主訴、體徵、重要檢查結果) b. 有關病史補充 c. 重要醫囑更改及操作 d.家屬的反映及手術
8.手術記錄必須由下列那位醫師簽字：
a．主任或**醫師 b.主刀醫師 c.經治醫師 d.一助
9.下列哪種情況經治醫生必須向患方進行知情談話：
a.心包穿刺 b.臨床驗證 c.冠脈造影
d.導尿 e.首次輸血
10.下列情況 「自動出院」應作出院後討論：
a.診斷不明的b.對診療過程有爭議的
c.因經濟原因放棄** d.雖診斷明確但屬罕見的
三、是非題：
1.晚期肝癌三天量的杜冷丁可以不辦麻醉專用病歷。（ ）
2.主訴應簡明扼要，一般不超過20字，原則上可用診斷或檢查結果來代替。（ ）
3.雖與本次住院無密切關係，但在住院期間仍需給予**的其他疾病，應在現病史後另起一段予以記錄。（ ）
4.同級醫院的所有檢查結果均可作為本次住院的依據。（ ）
5.根據醫院的有關規定，**醫生每週查房不少於一次。（ ）
6.所有四類以上手術都必須經過醫務科審批。（ ）
7.根據能級對等原則，新開展的四類手術必須主治以上人員才能開展。（ ）
8.凡需院部審批備案的手術，術前需進行科內討論。（ ）
9.急、危患者會診應註明「急」字樣，並註明送達時間。（ ）
10醫生出具的醫療診斷證明需相應醫師簽字並由門診辦公室審核蓋章才能生效。（ ）
四、 問答題：
1. 住院和門診病歷書寫分別應當使用哪種筆？哪種顏色？
2. 病歷書寫過程中，哪些情況可以使用外文？
3. 當書寫過程中出現錯字時，如何處理？
4. 實習、試用期醫務人員書寫的病歷應由哪級人員修改並簽名？
5. 當患者不具備行為能力或因病人無法簽字時，請試述法定簽字程式。
6. 患者或家屬需要影印病歷時，需提供哪些證件？程式如何？
7. 乙份合格的門診初診病歷應包括哪些內容？
8. 根據衛生行政部門的規定，哪些藥品的配用必須辦理專用病歷？
9. 根據醫療證明管理原則，哪些情況需要出具對方反證明？
10. 凡涉及人身傷害的醫學鑑定或退學退養、事故的勞動力鑑定，醫務人員應如何規範醫療文書記載？出具的診斷證明應由哪級醫師簽字？
2006.03
試題答案
一、填空：
（1）**
（2）24小時
（3）同
一、同一、24
（4）8、值班、經治
（5）72
（6）患方、醫師
（7）診療、搶救、24
（8）一周、科主任或副主任以上人員
（9）分鐘
（10）留院
二、選擇題：
（1）a
（2）a、b、c
（3）c、d
（4）b、c、d
（5）a、b、c、d
（6）b
（7）a、b、c、d
（8）b
（9）a、b、c、e
（10）a、b、d
三、是非題：
（1）×
（2）×
（3）√
（4）×
（5）√
（6）×
（7）×
（8）√
（9）√
（10）√
四、簡答題：
1.住院病歷應使用藍黑或碳素墨水，門診病歷和需複寫的資料可用藍黑原子筆。
2.通用的外文縮寫、無正式中文譯名的疾病、體徵
3.在錯字上雙劃線。
4.本醫院機構合法執業的醫務人員
5. 法定**人、近親、關係人、醫療機構負責人
6.憑以下證件到醫務科蓋章後，到病案室影印：
● 患者本人影印：本人身份證
● 委託影印：患者身份證影印件、被委託人身份證、委託書、能說明與死者關係的戶口本；
● 死亡病歷影印查閱：能說明與死者關係的戶口本及借閱人身份證；
● 因進入司法程式需影印：公、檢、法介紹信
7.就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果、診斷及**意見和醫師簽名。
8.***品及一類精神病藥
9.工傷、殘疾、交通事故的驗傷及後續**估費、估假；退學退養勞動力醫學鑑定。
10.詳細記錄病情、相關的檢查結果、醫生籤全名；證明需由科主任或**醫師開具。
法律法規規章制度知識試題
一 填空 15分 1 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急 危重患者需下達口頭醫囑時應複誦一遍。2 出院記錄必須在病人出院後小時據實補記。3 再次 或多次 入院錄是指疾病 入住醫療機構時書寫的記錄，應當在患者入院後小時內完成。4.為空氣傳播的隔離，為飛沫傳播的隔離，為接觸傳播的隔離。5 死亡記...
法律法規規章名稱
序號法律法規規章名稱制定發布機 關施行日期 共同法律依據 一 法律 12345 全國人大全國人大全國人大全國人大全國人大 1990年10月1日1995年1月1日1996年10月1日1999年10月1日2004年7月1日 二 法規 123456 國家賠償費用管理辦法 關於罰款與罰款收繳分離實施方法 違...
國家的法律法規和各項規章制度
國家的法律法規和各項規章制度。在政治紀律上始終保持了敏銳性和堅定性，干預抵制不正之風，向黨與上級黨組保持一致 在組織紀律上，能堅持民主集中制，個人服從組織，少數服從多數，下級服從上級，做到了有請示，有匯報，自覺維護領導和組織的威信，執行組織的決定，決議 在生活紀律上，能嚴格遵守黨風廉政建設的規定，不...