附件1: 兒童遷出證明(存根)
一、基本情況:
兒童姓名: 性別: 出生日期: 年月日
原籍住址: 省市市鎮(街) 村(社群)
二、家長申請:
兒童因原因,特申請今後的免疫預防接種遷往省市 (市、區鎮街村(社群)屬地的預防接種門診進行,並保證按照《疫苗流通和預防接種管理條例》第六條規定,及時帶兒童進行接種。
家長簽字家長聯絡**
三、 預防接種門診經辦人簽字:
遷出日期: 年月日
備註:《疫苗流通和預防接種管理條例》第六條規定:國家實行有計畫的預防接種制度,推行擴大免疫規劃。
需要接種第一類疫苗的受種者應當依照本條例規定受種;受種者為未成年人的,其監護人應當配合有關的疾病預防控制機構和醫療機構等醫療衛生機構,保證受種者及時受種。
兒童遷出證明(家長交遷入地接種門診)
一、基本情況:
兒童姓名: 性別: 出生日期: 年月日
原住址: 省濰坊市縣(市、區) 鎮(街) 村
家長姓名及簽名聯絡**
二、兒童已經完成的疫苗及劑次詳見「預防接種證」。
三、兒童遷往省市縣(市、區) 鎮街
村(社群)常住3個月以上,家長申請在貴處並保證按照《疫苗流通和預防接種管理條例》第六條規定及時帶兒童進行接種。我處同意其遷出,請當地預防接種門診辦理遷入手續。
預防接種門診(蓋章)
聯絡**經辦人(簽字
遷出日期: 年月日
兒童預防接種宣傳
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兒童預防接種小結
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