兒童預防接種情況審核報告

2022-07-20 18:33:07 字數 438 閱讀 8933

兒童姓名性別出生日期年月日接種證號

家長姓名聯絡**住址

經審核預防接種記錄,在「①全程接種、②需要補種、③因禁忌不補種」中選擇一項打「√」

①( )該兒童已經按照免疫程式完成歲兒童免疫規劃疫苗補種。

②( )該兒童未按照免疫程式接種疫苗,請幼兒園/學校督促該兒童到接種單位補種疫苗,並在完成補種後再次查驗接種證和本報告。

③( )該兒童因接種禁忌漏種疫苗,不需補種。

備註:1、對於①全程接種、③因禁忌不補種疫苗的兒童,填寫一聯由家長交學校檢查。

2、對於②需要補種的兒童,填寫兩聯。一聯交學校查驗;另一聯作為補種和再次查驗憑證。

3、漏種兒童在漏種劑次對應欄打「×」,補種後填寫接種時間(日/月)。

4、因接種禁忌漏種疫苗,不需補種的兒童,在對應的漏種疫苗劑次欄填寫「禁忌」。

審核人:審核日期:審核單位(蓋章)

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