公路工程質量安全監督
申請書申請單位：山西省公路局陽泉分局
申請時間：二○一四年七月四日
公路工程質量安全監督申請書
省交通基本建設質量監督站陽泉分站：
陽泉境內省道閆賈線安保工程專案開工前各項準備工作業已完成。按照交通部《公路工程質量監督規定》、《公路工程質量管理辦法》的要求，現提供該工程專案相關資料（見附件），申請對工程質量、安全進行監督，請予以辦理有關手續。
附件一：建設依據，工程概況，主要結構及構造物情況，專案法人、設計單位概況，監理單位和施工單位一覽表，監理單位情況，施工合同段劃分及主要工程數量及重大危險源清單，施工單位現場主要人員備案登記表。
附件二：其它資料
申請單位：山西省公路局陽泉分局
二○一四年七月四日
注：附件二的其它資料為：①初步設計批復檔案、施工圖設計批復檔案影印件；②設計檔案（閱後退還）、設計批覆、施工及監理合同副本；③設計、施工、監理單位資質證明材料；④建設、設計、施工、監理單位質量、安全保證體系組織機構框架及工作流程圖。
⑤建設、監理、施工單位安全生產領導機構設立檔案及機構主要人員身份證、畢業證、職稱證影印件。⑥施工單位三類人員安全生產考核合格證影印件，施工單位特種作業人員證件影印件、彙總表；監理單位分管安全的監理工程師影印件。
附件一目錄
表1、建設依據
表2、工程概況
表3、主要結構及構造物情況
表4、專案法人概況
表5、設計單位概況
表6-1、監理單位和施工單位一覽表
表6-2、監理單位情況
表6-3、施工合同段主要工程數量及重大危險源清單
表6-4、施工單位現場主要人員備案登記表
建設依據
工程概況
主要結構及構造物情況
一、隧道工程
二、橋梁工程
注：表中橋梁工程包括分離立交工程。
三、互通立交
主要結構及構造物情況
四、路面工程
專案法人概況
設計單位概況
監理單位和施工單位一覽表
監理單位情況
施工合同段主要工程數量及重大危險源清單
施工單位現場主要人員備案登記表
附件二其它資
料目錄一、初步設計批復檔案、施工圖設計批復檔案影印件
二、施工及監理合同副本
三、設計、施工、監理單位資質證明材料；
四、建設、設計、施工、監理單位質量、安全保證體系組織機構框架及工作流程圖
五、建設、監理、施工單位安全生產領導機構設立檔案及機構主要人員身份證、畢業證、職稱證影印件
六、施工單位三類人員安全生產考核合格證影印件，施工單位特種作業人員證件影印件、彙總表；監理單位分管安全的監理工程師影印件。
（一）初步設計批復檔案、施工圖設計批復檔案
（二）施工及監理合同副本
（三）設計、施工、監理單位資質證明材料
（四）建設、設計、施工、監理單位質量、
安全保證體系組織機構框架及工作流程圖
（五）建設、監理、施工單位安全生產
領導機構設立檔案及機構主要人員身份證、畢業證、職稱證影印件
（六）施工單位安全生產考核合格證影印件
施工單位特種作業人員證件影印件、彙總表
監理單位分管安全的監理工程師影印件
特種作業人員、安全員彙總表
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