（ ）第號
申請人（單位位址
法定代表人（負責人職務郵政編碼
****
申請人（非單位）
姓名： 性別： 身份證號： 位址郵政編碼委託**人****
接受方式：□ 來人 □ 來函 □ 網路 □ 其他：
申請專案
所附資料：
□單位名稱預先核准通知書影印件或營業執照影印件（副本）□房產證明或租房協議□食品經營場所和裝置布局、工藝流程、衛生設施等示意圖；□法定代表人或負責人的身份證影印件（如申請人委託**人辦理衛生許可事項時,還應提供委託**證明）；以及涉及《食品安全法》第九十二條情形的說明材料；□食品安全管理人員的身份證明（影印件）、學歷、資質等證明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二條情形的說明材料；□從業人員健康證明及衛生知識培訓材料； □食品安全突發事件應急處置預案；□屬新、改、擴建工程的，須提供《建設專案設計衛生審查認可書》與《建設專案竣工衛生驗收認可書》；□單位職工名單；□基本衛生設施（含消毒、衛生防護設施等）清單；□食品衛生管理組織和衛生管理人員名單；□衛生管理制度：□製作公示牌一塊；□潲水協議書影印件、收潲水人村委證明和身份證影印件。□門面和廚房（操作間）**各一張。
影印到a4字上（彩照）
申請人簽名經辦人簽名：
年月日年月日
注：以上材料如有不齊全或者不符合法定形式的，本機關將在五日內告知需要補正的全部
內容。逾期不告知,自收到申請材料之日起即受理。
備註：本接收單一式兩聯，第一聯留存卷宗備查，第二聯交申請人。
國家食品藥品監督管理局制
餐飲服務許可申請材料接收單
第號 申請人 單位 位址法定代表人 負責人職務 郵政編碼 申請人 非單位 姓名性別 身份證號 位址郵政編碼 委託 人 接受方式 來人 來函 網路 其他 申請專案 所附資料 1.名稱預先核准證明 已從事其他經營的可提供營業執照影印件 2.法定代表人 負責人或者業主 的身份證明 影印件 3.符合相關規定...
01餐飲服務許可申請書
申請人申請日期 2012年月日 國家食品藥品監督管理局制 填寫說明 一 本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者列印，文字要求簡練 清楚，不得有塗改現象，空格處以 無 字填寫。二 申請人 是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三 經濟性質有 國有企業，集體企業，股份合作企業...
01餐飲服務許可申請書
申請人申請日期 國家食品藥品監督管理局制 填寫說明 一 本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者列印，文字要求簡練 清楚，不得有塗改現象，空格處以 無 字填寫。二 申請人 是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三 經濟性質有 國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限...