安全責任書
[學校與學生家長（監護人）簽訂]
學校____年級（____）班學生姓名
為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網路，根據《中小學幼兒園管理辦法》、教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律法規，結合學校實際，特制訂本安全責任書：
一、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關係不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關係，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
二、因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校應當依法承擔相應的責任。
1.學校的校舍、場地、其他公共設施以及學校提供給學生的學具、教育教學和生活設施、裝置不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的。
2.學校的安全保衛和學校的消防設施、裝置、管理等安全管理制度有明顯疏漏，或者管理混亂，有重大安全隱患而未採取措施的。
3.學校向學生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業的有關標準、要求的。
4.學校組織學生參加教育教學活動或者校外活動，未對學生進行相應的安全教育，並未在可預見的範圍內採取必要的安全措施的。
5.學校知道教師或者其他工作人員患有不適宜擔任教育教學工作的疾病，但未採取必要措施的。
6.學校違反有關規定，組織或者安排未成年學生從事不適宜未成年人參加的勞動、體育運動或者其他活動的。
7.學生有特異體質或特定疾病，不宜參加某種教育教學活動，學校知道或者應當知道，但未予以必要的注意的。
8.學生在校期間突發疾病或受到傷害，學校發現但並未根據實際情況採取相應措施，導致不良後果加重的。
9.學校教師或者其他工作人員體罰或者變相體罰學生、或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規程、職業道德或者其他有關規定的。
10.學校教師或者其他工作人員在負有組織、管理未成年學生的職責期間，發現學生行為具有危險性，但未進行必要的管理、告誡或者制止的。
11.對未成年學生擅自離校等，與學生人身安全直接相關的資訊，學校發現或者知道，但未及時告知未成年學生的監護人，導致未成年學生因脫離監護人的保護而發生傷害的。
12.學校有未依法履行職責的其他情形的。
三、學生或者未成年學生家長(或監護人)由於過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故，學生或者未成年學生家長(或監護人)應當依法承擔責任。
1.獨自或夥同他人到河、湖及游泳池或者其它地方游泳的。
2.隨意攀高、翻越圍牆、欄杆，搖晃體育器械，拆毀公共設施的。
3.購買不符合衛生安全標準的食品，吃不清潔的食物的。
4.來校與回家的途中，未經家長和學校同意，私自在外住宿的。
5.違反校紀校規，不聽從安排，在走廊、梯子、過道間擁擠，在校內追逐打鬧，在校內外打架鬥毆的。
6.不遵守交通規則，乘坐超載和未投保的客車、無牌無證車輛，乘坐報廢車、農用車、電單車等非客運車輛的。
7.違反交通法規私自騎車上學的。
8.攜帶管制刀具、易燃易爆物品進入校園的。
9.進入遊戲廳等娛樂場所的。
10.學生放學後應立即離校回家，非學校和教師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的。
11.在校園內玩火（住宿生不准在寢室內生火、點蠟燭、點蚊香）、玩電（住宿生不准在寢室亂搭電源線）、玩甩炮、火炮等。
12.學生或者其監護人知道學生有特異體質、或者患有特定疾病，但未告知學校的。
13.未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
14.在上學、放學時，如遇到惡劣天氣，家長（或監護人）必須親自護送孩子上下學。來校與回家的途中發生的事故由學生家長（或監護人）負責。
15.學生或者未成年學生監護人有其他過錯的。
四、因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為並無不當的，無法律責任。
1.**、雷擊、颱風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。
2.來自學校外部的突發性、偶發**害造成的。
3.學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的。
4.學生自殺、自傷的。
5.在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的。
6.其他意外因素造成的。
五、下列情形發生造成的學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任。
1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的。
2.在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。
3.在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的。
4.其他在學校管理職責範圍外發生的。
此責任書經簽字之日起生效，至2023年9月1日止。
班主任（簽字聯絡**
家長或監護人（簽字聯絡**
學生的特異體質、特定疾病、心理障礙（由學生父母親自填寫
二〇一三年月日
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