高風險診療技術操作授權及審批管理制度

浮山縣人民醫院

為規範高風險診療技術的管理，加強醫療技術和人員資質的准入，減少安全隱患，提高醫療質量，降低醫療風險，保障患者醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》，結合我院實際，制定本制度：

一、高風險診療技術操作資格的授權範圍包括所有進行本診療操作的執業醫師與註冊**。未經授權的個人，除非在有充分正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

二、手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術及二類醫療技術專案列入高風險診療技術管理範圍，對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術的醫師進行資格分級授權。

三、組織領導

成立醫院高風險診療技術資格許可授權考評領導小組。

組長：尹新宇

副組長：衛永亮

成員：秦文博馬彩芳劉洪河席豔

高風險診療技術資格許可授權考評領導小組負責高風險診療技術的資質准入審批與管理，辦公室設在醫務科，衛永亮任辦公室主任。

四、由院科學技術委員會負責建立相應的資格許可授權程式與機制。

（一）進行高風險診療技術專案的人員必須經授權後方能有資格准入，資格認定後，未予授權的人員不得開展相應操作。

（二）由院科學技術委員會成員與專業人員組成考評組織。

（三）提供需要資格許可授權的診治操作專案的操作常規與考評標準，並實施培訓與教育。

（四）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

五、審批程式

（一）各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫《浮山縣人民醫院資質申請表》見附表一。

（二）各科室對申請人進行考核，根據其實際操作能力等條件，同意後由科主任簽署意見上報醫務科。

（三）醫務科根據其職稱、手術許可權申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報院科學技術委員會；

（四）院科學技術委員會根據相關規定，結合本人手術操作能力等進行綜合評定，並簽署審批意見。

七、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自專案開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，並將總結報告報送醫務科備案。

八、高風險診療技術的資格許可授權實行動態管理，每兩年複評一次，當出現下列情況，醫院將取消或降低其進行操作的權力。

（一）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。

（二）在本週期內發生2次或2次以上醫療事故或過錯的；

（三）在操作過程中明顯或多次違反操作規程。

八、高風險診療技術通常需由授權醫師完成的，但不限於有正當理由的緊急情況下。

附表一浮山縣人民醫院

高風險診療技術資質申請表

為了規範手術麻醉介入腔鏡等高風險診療技術的臨床應用，加強高風險診療技術和人員資質的准入管理，減少安全隱患，保障醫療安全。根據衛生部醫療技術臨床應用管理辦法結合醫院實際，制定本制度。一高風險技術操作的許可授權範圍應當包括所有進行本診療操作的執業醫師。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急...

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