﹡死者姓名身份證號民族：＿＿＿＿＿
﹡性別：1.男 2.女（﹡如為女性死前一年內是否懷孕
﹡出生日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（出生日期不詳填年齡）實足年齡：＿＿＿
﹡死亡日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
﹡死者屬於：1.本縣區2.本市其它縣區3.本省其他地市4.其他省5.港澳台 6.外籍
﹡死者生前詳細住址：＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿＿縣（區鄉（鎮、街道）
村（門牌號）
﹡戶籍屬於：1.本縣區 2.本市其它縣區3.本省其他地市4.其他省5.港澳台6.外籍
﹡戶籍位址：＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿縣（區鄉（鎮、街道）
村（門牌號）
﹡主要職業及工種（請詳填
生前工作單位
文化程度：1.文盲或半文盲 2.小學 3.中學 4.大學 5.研究生級以上 6.不詳
婚姻狀況：1.未婚 2.已婚 3.喪偶 4.離婚 5.不詳
死亡地點：1.醫院病房 2.急診室 3.家中或赴醫院途中 4外地及其他 5不詳
﹡ⅰ.直接導致死亡的疾病：
（a）直接導致死亡的疾病：＿＿＿＿＿＿＿＿icd10＿＿＿ 發病至死亡時間間隔＿＿＿（年、月、日、時）
（b）引起（a）的疾病icd10 ＿＿＿ 發病至死亡時間間隔＿＿＿（年、月、日、時）
（c）引起（b）的疾病icd10＿＿＿ 發病至死亡時間間隔＿＿＿（年、月、日、時）
（d）引起（c）的疾病icd10＿＿＿ 發病至死亡時間間隔＿＿＿（年、月、日、時）
ⅱ.其他疾病診斷icd10＿＿＿
﹡根本死亡原因icd10＿＿＿
主要症狀體徵
最高診斷單位：1.省級醫院2.地（市）級醫院 3.縣級醫院 4.衛生院或鄉村醫生 5.未就診 6.不詳
最高診斷依據：1.屍檢 2.病理 3.臨床+理化 5.臨床 6.死後推斷 7.不詳
﹡本次就醫是否行有創檢查或** 1.無 2. 有
﹡填卡醫生：＿＿＿＿＿＿﹡醫生填卡日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
﹡五歲以下兒童請填寫：
母親姓名＿＿＿＿ 父親姓名＿＿＿＿ 出生醫學證明編號＿＿＿＿ 免疫接種證編號＿＿＿＿
**情況住院、門診、未就醫）
注：帶「﹡」專案為必填項。
死亡病例報告卡
死者姓名 身份證號民族 性別 1.男 2.女 如為女性死前一年內是否懷孕 出生日期 年 月 日 出生日期不詳填年齡 實足年齡 死亡日期 年 月 日 死者屬於 1.本縣區2.本市其它縣區3.本省其他地市4.其他省5.港澳台 6.外籍 死者生前詳細住址 省 市 縣 區 鄉 鎮 街道 村 門牌號 戶籍屬於...
死亡病例報告卡
死者姓名 身份證號民族 性別 1.男 2.女 如為女性死前一年內是否懷孕 出生日期 年 月 日 出生日期不詳填年齡 實足年齡 死亡日期 年 月 日 死者屬於 1.本縣區2.本市其它縣區3.本省其他地市4.其他省5.港澳台 6.外籍 死者生前詳細住址 省 市 縣 區 鄉 鎮 街道 村 門牌號 戶籍屬於...
死亡病例報告制度
為進一步加強疫情監測，提高疾病監測系統的預警能力，及時發現診斷不明 可能死於傳染病的病例，主動採取措施控制疫情。同時了解醫療機構死亡病例的死因構成，分析其動態變化趨勢，加強對可能發生的傳染性非典型肺炎疫情等新發傳染病和不明原因疾病的防範工作，依據 全國死因記資訊網路報告工作規範 特制定本制度。1 凡...