安定區新農合門診報銷特殊病種申請審批表

2021-03-03 23:58:36 字數 620 閱讀 3109

一、填表說明:本表第1—4欄由患者填寫,第四欄選擇乙個鄉鎮衛生院、兩個區級醫療機構作為定點醫療機構,第5欄由區級定點醫療機構填寫,第6—8欄由區合管辦填寫。

二、持表人須知:要如實填寫表內所列各項內容,如果你被確定為安定區新農合該特殊疾病患者,應按以下要求診療疾病和報銷費用。1、要在上表第6欄內確定的定點醫療機構就診**,如因疾病確需到上級其他醫院就診時,應填寫安定區新農合門診特殊病種轉院申請審批表,經區合管辦審查同意後,方可在其它醫療機構就診,否則所發生的醫藥費用不予報銷。

2、在門診就診**本特殊病種疾病時,必須向經治醫生提供《合作醫療證》、本人身份證及本表,否則將按普通疾病門診病人報銷。3、費用報銷時限:每年兩次,上半年為5月10日—6月20日;下半年10月10日—12月10日。

當年發生的醫藥費只能在當年報銷。4、報銷時需提交的材料:門診發票、處方、門診病歷、各項檢查報告單,合作醫療證、身份證影印件及本表,到本人戶籍所在地的鄉鎮衛生院審核報銷。

5、本疾病確診認定的有效期限是每年度12月底,在到期後須重新認定。6、本表僅限本人在診療本疾病時使用,**其它疾病時按普通門診病人報銷費用。7、嚴禁將本表出借他人,一經發現,取消特殊病種門診報銷待遇。

8、本表一式三份,區合管辦、鄉鎮衛生院和患者各持乙份,在診療及報銷本特殊病種過程中使用。

安定區新農合門診報銷特殊病種申請審批表

填表說明 本表第1 4欄由患者填寫,第四欄選擇乙個鄉鎮衛生院 兩個區級醫療機構作為定點醫療機構,第5欄由區級定點醫療機構填寫,第6 8欄由區合管辦填寫。持表人須知 要如實填寫表內所列各項內容,如果你被確定為安定區新農合該特殊疾病患者,應按以下要求診療疾病和報銷費用。1 要在上表第6欄內確定的定點醫療...

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