菏澤市第二人民醫院
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年月日醫療質量關鍵環節管理標準與措施
一、急危重患者質量安全管理標準及措施
㈠標準：
(1)急危重病員診斷搶救**措施和方案符合診斷搶救**原則，快速、高效。
(2)病歷書寫及時、準確、規範，按照《山東省病歷書寫基本規範（2023年版）》執行。
(3)會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場。
(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計畫和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。
(5)緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，30分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知後應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、b超室等地)檢查病人並隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急症搶救手術由有關專科按醫院手術分類與審批許可權規定指派相應職稱的外科醫師主刀。
(6)急危重病員搶救成功率≥85%。
(7)急救藥品物品齊全，裝置處於正常狀態。
(8)消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。
㈡措施：
(1)認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交**。
(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開闢「綠色通道」，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
(3)急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，並準備必要的搶救藥品和裝置。
(4)參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救**程式和技術操作標準。
(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。
(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定後方可移動。
(7)嚴格執行交**制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以複核。
(8)及時與病人家屬及單位聯絡，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計畫、有創檢查應徵得本人、家屬或委託人同意，並簽署醫療同意書。
(9)及時完成病歷書寫和記錄。
(10)職能部門加強質量控制、將檢查和考核結果，納入每月綜合質量考核，並與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。
二、手術、圍手術期安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)術前檢查齊全，準備完善。
(2)術前小結，大型手術、複雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。
(3)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。
(4)麻醉師術前必須檢視病員，制定麻醉方案。
(5)病歷書寫按照《山東省病歷書寫基本規範（2023年版）》標準執行。
(6)術前履行告知義務，並簽署手術同意書及相關醫療文書。
(7)手術人員安排按照《手術分級管理辦法》標準執行。
(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。
(9)手術室布局合理、流程規範，手術室器械、藥品和裝置必須滿足手術麻醉需要。
(10)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。
(二)措施：
(1)嚴格執行手術和圍手術期管理制度。
(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論。
(3)做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌症相對禁忌症。
(4)術前履行告知義務，並簽署好規定的手術同意書及相關醫療文書。
(5)嚴格執行手術分級管理制度。
(6)提前通知手術相關部門做好手術準備。
(7)嚴格執行手術操作規範，仔細解剖，準確操作，愛護組織。
(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術後管理和隨訪。嚴格掌握拔管指徵，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。
(10)嚴格手術器械管理，術前術後清點無誤。
(11)嚴格查對制定。
(12)嚴格請示彙報制定手術安排的變動、術中發現異常、 「意外」等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報。
(13)及時書寫認真填寫各種錄單，貼上各種標籤存放病歷中。
(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。
(15)麻師、術者、**共同護送病員到病房，並做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
(16)主管（刀）醫生及時下達術後醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁**。
(17)病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、**和健康教育、**指導工作。
(18)急診科、門診換藥室、科室**室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術
(19)職能部門加強質量控制、將檢查和考核結果、納入每月綜合質量考核，並與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。
三、有創診療操作安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)操作人員必須具有相應資格。
(2)有創診療操作專案必須是必要的、可行的。
(3)病員及家屬同意。
(4)配備必要的搶救藥品和裝置。
(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。
(6)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。
(二)措施：
(1)嚴禁無資質人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。
（3）嚴格執行查對制度
(4)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規範和常規。
(5)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。
(6)及時完成相關操作記錄。
(7)操作完成後及時告知操作結果交代注意事項並認真做好護理、觀察和隨訪工作。
四、輸血與藥物管理安全管理標準和措
（一） 標準：
（1）醫務人員必須具有相應資格。
（2）輸血與用藥必須嚴格掌握適應症。
（3）患者及其家屬同意，並簽字。
（4）藥品要嚴格掌握等級許可權。
（5）在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。
（6）完善輸血前各項檢查。
（7）消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。
（8）醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
(1)嚴禁無資質人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。
(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規範和常規。
(4)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。
(5)嚴格執行交**制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以複核。
(6)及時完成病歷書寫和記錄。
(7)加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，並與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。
醫療質量關鍵環節管理標準與措施
一 急危重患者質量安全管理標準及措施 標準 1 急危重病員診斷搶救 措施和方案符合診斷搶救 原則，快速 高效。2 病歷書寫及時 準確 規範，按照 病歷書寫規範 及 山東省住院病歷質量評分標準 執行。3 會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在 10分鐘到達現場。4 門診 急診留觀不得超過72...
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