分級護理制度是重要的護理核心制度之一，為提高我科分級護理質量，更加合理的優化人力物力資源配置，提高病人滿意度，我科自***x年xx月至***x年x月開展「提高分級護理落實率」的pdca質量改進專案。這個迴圈包括質量保證系統活動必須經歷的四個階段八個步驟,不停地周而復始。
一、制定計畫（圖1計畫擬定甘特圖）
p階段一、現狀調查
1、調查我科2023年5月、6月分級護理落實情況，分級護理人數如下表：
2、2023年5月每週一次對分級護理的落實進行檢查，統計情況如下：
2 、調查結果,：2023年5月份分級護理落實缺陷例數餅狀圖：
注：分級護理落實缺陷主要集中在病人管理方面。
二目標設定：改進前分級護理落實率為65%，設定目標為改進後分級護理落實率比率持續上公升，最終達到醫院質量管理目標基礎護理達標率≥95%。
三根因分析：通過上圖所示的缺陷，我科對其進行根因分析討論，原因如下：（下圖為缺陷發生的根因分析魚骨圖）
導致分級護理未落實的缺陷例數總和為63項，通過對缺陷進行根因分析，統計得缺陷原因總頻數為97例，主要原因如下：
（下表缺陷要因查檢表）
如上圖所示,造成分級護理未落實的主要原因為：
（一）醫生、**對標準不熟
（二）管理不規範
（三）缺乏隱私保護措施
（四）工作流程不規範
d階段四，擬定措施並實施
（一）醫生、**對標準不熟
1、醫**對標準不熟悉：對醫生和**進行分級護理專項培訓，並考核；
2、製作分級護理制度標準展示牌在病區展示；
3、在醫生辦公桌上貼分級護理標準小卡片
（一）管理不規範：
1、成立分級護理專項檢查小組，由**長主控，抽調一名二級質控員專管分級護理二級質控，二級質控每週檢查一次，**長每月檢查一次，並作總結分析。
p2、對醫生正確落實分級護理工作進行檢查，由醫療質量質控員進行督導。
3、醫護配合完成分級護理工作，將分級護理督導檢查的內容及時反饋給全科實時改進。
4、**長、醫療質控員和護理二級質控加強督導檢查。
5、**每天準時對病人adl進行評分，如有特殊及時反饋給醫生；醫生每日檢視所管患者自理能力情況，根據患者實際情況更改護理級別。
（三）缺乏隱私保護措施
病區缺乏保護患者隱私設施，向相關部門反饋，增設圍簾、屏風等設施，強化醫護人保護患者隱私意識，針灸理療時關門窗拉圍簾，清理不相關人員。加強病區床單位管理，除患者外禁止躺坐。
（四）工作流程不規範
1、根據護理級別給別人建立不同特色的護理計畫單，準確記錄生命體徵及出入量等；
2、加強了病人adl、跌倒、壓瘡等風險評估的管理。
c階段 五效果確認
通過4個月的持續改進，彙總相關資料，改進後分級護理的落實率成持續上公升狀態，結果如下：
注：五月份、六月份主要以二級護理病人為主，七月份加強分級護理知識培訓及監管等措施後，級別護理人數分層更加合理，二級護理向**護理分布，一級護理嚴格控制指徵。通過落實分級護理制度及其措施，病區護理質量有了提高，級別護理層次更加科學。
效果確認查檢表
注：分級護理落實率不斷上公升，效果明顯。
六、檢討與改進
問題：晨晚間護理落實不到位，中午人員不足，年老體弱病人缺乏陪護。
改進措施：1、早晨巡視病房對病房床單元及環境進行整理，並告知病人物品擺放整齊；2、下班前再次檢查病房，輸液架等放回原位，整理好床單元；3有計畫的安排輸液，囑病人休息，避開中午的高峰時間；4重點病人告知病人及家屬安全隱患，留陪護照顧，勤巡視病人，根據需要滿足患者生活需要，提供便利給予幫助。
七標準化
針對存在的問題和解決方法，形成標準 ：
1、我科於2023年5月成立分級護理專項檢查組，由專人負責跟蹤改進此專案，每週最少檢查一次分級護理落實情況，**長每月檢查一次。
2、制訂了分級護理質量控制評分量表,為日常質控檢查提供依據。
八、活動總結
本次質量控制效果明顯，病區分級護理級別更加合理，護理質量也有提公升。運用pdca迴圈管理方法質控分級護理過程中應注意:①提高護理人員的認識,端正態度,改變行業作風,尤其是服務宗旨,服務理念的轉變很重要,要引導護理人員進行服務角色的定位,充當好「照顧」(care)者角色;②嚴格考核標準,設定基礎護理班,制定其相應的工作職責和工作程式,是落實分級護理的有效措施;③加大透明度,讓病人了解分級護理的內容,共同參與質控是監控分級護理到位行之有效的手段;④檢查督促和監管措施得力是實施分級護理的保證。
⑤分級護理質量改進是乙個長遠的過程，任重而道遠，醫護人員應加強配合，工作重點應堅持不懈。
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