申請編號受理編號：
申請時間受理時間：
煤礦企業
安全生產許可證
申請書企業名稱
礦井名稱
經辦人聯絡**
填寫日期
國家煤礦安全監察局製樣
填寫說明
1．本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機列印，字跡應清晰、工整。
2．申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫。
3．申請安全生產許可證的企業（集團公司、總公司、礦務局、分公司），填寫企業名稱、企業情況和自我評估表，不填寫礦井名稱、礦井情況。
4．申請安全生產許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和自我評估表，其中礦井名稱應與採礦許可證一致。有主管企業的，填寫主管企業（集團公司、總公司、礦務局）的企業名稱和企業情況。
5．經濟型別、隸屬關係應與採礦許可證一致。
6．聯絡**一欄填寫固定**號碼。
7．礦井開拓方式一欄填寫立井、斜井、平峒或露天。
8．礦井核定能力一欄中新建礦井填寫設計能力，生產礦井填寫核定能力或改擴建後的核定能力。
9．企業和礦井申請領取安全生產許可證，應對照《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》中第二章規定的安全生產條件逐條進行自我評估，在申領煤礦企業安全生產許可證自我評估表中填寫評估結果，在自我評估意見欄目中填寫自我評估意見。其中，企業填寫序號第1-8項；井工煤礦填寫序號第1-7項和9-26項；露天煤礦填寫序號第1-7項和27-35項。**填寫不下可另附檔案說明。
10．企業、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的「主要負責人簽字」處簽字。
申領煤礦企業安全生產許可證自我評估表
根據****生產監督管理局(國家煤礦安全監察局) 《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》 (局長令第8號)的規定，煤礦企業申請領取安全生產許可證應提供以下檔案、資料，並對其真實性負責。
(一)煤礦企業提供的檔案、資料
1．安全生產許可證申請書(一式三份)；
2．各種安全生產責任制(複製件)；
3．安全生產規章制度和操作規程目錄清單；
4．設定安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員的檔案(複製件)；
5．主要負責人、安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格的證明材料；
6．特種作業人員培訓計畫，從業人員安全生產教育培訓計畫；
7．為從業人員繳納工傷保險費的有關證明材料；
8．重大危險源檢測、評估、監控措施和應急預案；
9．事故應急救援預案和設立礦山救護隊的檔案或與專業救護隊簽訂的救護協議。
(二)煤礦提供的檔案、資料和圖紙
1．安全生產許可證申請書(一式三份)；
2．採礦許可證(複製件)；
3．各種安全生產責任制(複製件)；
4．安全生產規章制度和操作規程目錄清單；
5．設定安全管理機構和配備專職安全生產管理人員的檔案(複製件)；
6．礦長、安全生產管理人員考核合格的證明材料；
7．特種作業人員操作資格證書的證明材料；
8．從業人員安全生產教育考試合格的證明材料；
9．為從業人員繳納工傷保險費的有關證明材料；
10．具備資質的中介機構出具的安全評價報告；
11．礦井瓦斯等級鑑定檔案；
12．礦井災害預防和處理計畫；
13．井工煤礦通風系統圖；
14．設立礦山救護隊的檔案或與專業礦山救護隊簽訂的救護協議。
煤礦企業安全生產許可證延期申請書
申請編號受理編號 申請時間受理時間 煤礦企業 安全生產許可證 延期申請書 企業名稱 礦井名稱 經辦人聯絡 填寫日期 國家煤礦安全監察局製樣 填寫說明 1 申請單位在安全生產許可證有效期內符合 煤礦企業安全生產許可證實施辦法 第二十二條規定，在許可證有效期屆滿時，可填寫本申請書，直接辦理延期手續。2 ...
煤礦企業安全生產許可證延期申請書
申請編號受理編號 申請時間受理時間 煤礦企業 安全生產許可證 延期申請書 企業名稱 礦井名稱 經辦人聯絡 填寫日期 北京煤礦安全監察局制 填寫說明 1 申請單位在安全生產許可證有效期內符合 煤礦企業安全生產許可證實施辦法 第二十二條規定，在許可證有效期屆滿時，可填寫本申請書，直接辦理延期手續。2 本...
煤礦安全生產許可證申請書
申請編號受理編號 申請時間受理時間 煤礦企業 安全生產許可證 申請書企業名稱 礦井名稱 經辦人聯絡 填寫日期 國家煤礦安全監察局製樣 填寫說明 1 本申請書應當用鋼筆 簽字筆填寫或用計算機列印，字跡應清晰 工整。2 申請編號 申請時間 受理編號 受理時間由發證機關填寫。3 申請安全生產許可證的企業 ...