工作單位： 變電工程處編號
1.工作負責人（監護人班組
2.工作班成員(不包括工作負責人共人
3.工作地點(變配電站名稱及裝置雙重名稱):
4.工作任務
5、計畫工作時間：自年月日時分
至年月日時分
6.安全措施（必要時可附頁繪圖說明）＊ 已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫
7.許可開始時間： 年月日時分工作許可人簽名工作負責人簽名
8、確認工作負責人布置的工作任務和安全措施9.工作負責人及工作人員變動：
原工作負責人離去，變更為工作負責人
變動時間： 年月日時分
工作票簽發人工作許可人
工作人員變動情況（增減人員姓名、變動日期及時間）：
工作負責人簽名：
10.工作票延期
有效期延長到： 年月日時分
工作負責人簽名工作許可人簽名
11.每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）12.工作終結：
全部工作於年月日時分結束，裝置及安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作終結。
工作負責人簽名工作許可人簽名
13、工作票終結：臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復。未拆除接地共組、接地刀閘共把、絕緣擋板（罩）共塊，已匯報排程值班員。
工作許可人年月日時分
14.備註：（可匯圖可寫文字說明）
變電站第一種工作票
7 收到工作票時間 年月日時分 執行值班人簽名工作負責人簽名 8 確認本工作票1 7項 工作負責人簽名工作許可人簽名 許可開始工作時間 年月日時分 9 確認工作負責人布置的任務和本施工作專案安全措施工作班組人員簽名 10 工作負責人變動情況 原工作負責人離去，變更為工作負責人 工作票簽發人年日時分 ...
變電所第一種工作票
1 工作負責人 監護人班組 2 工作班人員共人 3 工作內容和工作地點 4 計畫工作時間 自年月日時分至年月日時分5 安全措施 下列由工作票簽發人填寫下列由工作許可人 值班員 填寫6 許可開始時間 年月日時分工作負責人簽名工作許可人簽名 7 工作負責人變動 原工作負責人離去，變更為工作負責人。變動時...
變電站第一種工作票
變電站 發電廠 第一種工作票 單位 廠 車間0100001 1 工作負責人 監護人 張三班組檢修班 2 工作班人員 不包括工作負責人 共 4 人。3 工作的變配電站名稱 110kv化工變 4 工作任務 5 計畫工作時間 自 2007 年 10 月 24 日 8 時 00 分 至 2007 年 10 ...