受理編號
遼寧省食品生產許可證
申請書（2014版）
企業名稱
申請類別：□首次申證 □延續換證 □補證
□變更 [□名稱變更 □增加單元
□增加品種增加生產場所
生產場所市內遷址 □生產場所跨市遷址
□其他變更 ]
申證產品
申證單元
聯絡人移動**
固定**
電子郵箱
申報日期: 年月日
遼寧省食品藥品監督管理局制
遼寧省食品生產許可證申請材料目錄
一、食品生產許可證申請書----主件
□ 1、企業承諾
□ 2、企業基本情況及申證產品概況一覽表 （表1）
□ 3、申證單元情況一覽表 （表2）
□ 4、企業治理結構一覽表 （表3）
□ 5、申證產品生產加工場所有關情況 （表4）
□ 6、申證產品主要生產裝置、設施一覽表 （表5）
□ 7、申證產品主要檢測儀器、裝置一覽表 （表6）
□ 8、申證產品主要管理人員、技術人員一覽表 （表7）
□ 9、申證產品所用原輔料、包裝材料一覽表 （表8）
□ 10、申證產品所用食品新增劑一覽表 （表9）
□ 11、企業質量安全管理制度清單 （表10）
□ 12、申請許可變更事項一覽表 （表11，有變更事項時填寫）
□ 13、申請補領證書情況一覽表 （表12，補領證書時填寫）
二、食品生產許可證申請書----附件
□ 1、《名稱預先核准通知書》，或《營業執照》影印件；
□ 2、《食品生產許可證》正、副本及《副頁》原件（換證、變更時提供）；
□ 3、地方標準、經備案的企業標準文字（執行地方標準企業標準時提供）；
□ 4、企業治理結構圖，法定代表人、負責人或投資人的身份證（明）或資格證明影印件；
□ 5、房產證、權屬證明、租賃合同等生產場所有權使用的證明材料影印件；
□ 6、 食品生產加工場所平面圖、場所周圍環境平面圖、功能間布局平面圖(按申證單元)、工藝流程圖(按申證單元)、生產裝置布局圖(按申證單元)；
□ 7、生產裝置設施購置或租用證明（只註明名稱，具體件存於企業備查）；
□ 8、委託檢驗合同（有委託檢驗時提供）；
□ 9、企業質量安全管理制度文字；
□ 10、企業名稱變更證明，企業住所變更證明，新、舊《營業執照》影印件（企業名稱變更、企業住所遷址時提供）；
□ 11、位址名稱管理部門出具的位址名稱變更證明影印件（企業住所、生產位址名稱變更（非遷址）時提供）；
□ 12、省級以上**宣告**或文字說明，《營業執照》影印件（補領證書時提供）；
□ 13、省經信委出具的產業政策證明原件（產品品種見國家發展和改革委員會2023年發布的第21號令產業結構調整指導目錄，到期正常換證或更名等情況除外）；
□ 14、水源評價報告、採礦許可證、取水證、礦泉水註冊登記證、水質跟蹤監測報告影印件（申請飲用天然礦泉水許可時提供）；
□ 15、（其他，可根據需要增加
（注：本件實際使用時放在申請材料首頁，並在實際提供的材料前「□」中打「√」。）
企業承諾
一、本企業符合食品生產許可的申辦條件。
二、本企業已按食品生產許可的有關規定提供了全部申請材料（詳見申請材料目錄）。
三、本企業擁有的資源能夠適應申請生產的食品品種需要，單班生產八小時，日產量可以達到月產量可以達到年產量可以達到
四、本企業提供的申請材料真實有效，並願意承擔相應的法律責任。
五、本企業具備條件，可以通過手機、電腦網路接收許可機關傳送的有關食品生產許可辦理情況的通知、決定（除許可證書外）等電子文書。
六、本企業保證法人代表（負責人）、許可經辦人的電腦網路、
電子郵箱、手機等****暢通；****發生變化的及時通知許可受理機關。
法人代表（負責人）簽名/蓋章：
年月日表1企業基本情況及申證產品概況一覽表
表2申證單元情況一覽表
表3企業治理結構一覽表
表4申證產品生產加工場所有關情況
表5申證產品主要生產裝置、設施一覽表
表6申證產品主要檢測儀器、裝置一覽表
表7申證產品主要管理人員、技術人員一覽表
表8申證產品所用原輔料、包裝材料一覽表
表9申證產品所用食品新增劑一覽表
表10企業質量安全管理制度清單
表11申請許可變更情況一覽表
注：本表僅在申請許可變更（含換證同時有變更事項）時方須填寫（同時填寫表1）。
表12申請補領證書情況一覽表
注：本表僅在申請補領《食品生產許可證》正本、副本/副頁時填寫。
2019版遼寧省食品生產許可證申請書
受理編號 遼寧省食品生產許可證 申請書 2016新舊證書轉換試用版 申請人名稱 申請類別 食品 食品新增劑 類別名稱首次 變更 延續 首次 變更 延續 首次 變更 延續 首次 變更 延續 首次 變更 延續 首次 變更 延續 即時審批 直接換發新版sc證書 名稱變更 聯絡人移動 固定 電子郵箱 申請日...
食品生產許可證申請書
申請食品品種類別及申證單元炒貨食品及堅果製品 油炸類 烘烤類 申請人名稱a市b區食品廠 住所a市b村 生產場所位址 a市b城區三十六畝村 聯絡人江明 聯絡 1308300000 傳真郵編 324014 電子郵件 申請日期二o一二年十月二日 首次申請 延續換證 變更 注意事項 1.填寫要實事求是，不得...
食品生產許可證申請書
申請食品品種類別及申證單元糕點麵包 申請人名稱德州市德城區福唐食品廠 生產場所位址德州市德城區二屯鎮 聯絡人陳義春 聯絡 134傳真 電子郵件 申請日期 2011 年 10 月 11 日 首次申請 延續換證 變更 注意事項 1.填寫要實事求是，不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或列印，要求字跡清晰 工整，...