一、一般情況
二、用工情況
三、作業工人接觸職業病危害因素情況
四、主要產品產量，中間產品及副產品的產量
五、主要原料、輔料的消耗量主要原料、輔料的消耗量（原、輔料為化學品，請填寫其化學成分）
六、所有化學品清單（請提供化學品msds，並另附）
七、生產裝置清單
八、職業病衛生工程防護設施
九、個人防護用品配置及發放情況
十、單位職工職業病患病情況
十一、已開展的職業衛生工作內容
1.對從事有害作業工人進行過何種形式的職業性健康檢查？（可多選）①上崗前檢查□ ②在崗期間定期檢查□ ③離崗時檢查□ ④沒做過健康檢查□
2.是否建立工人健康監護檔案？①是□ ②否□
3. 是否對作業場所職業病危害因素進行定期檢測？①是□ ②否□
4. 對作業場所職業病危害因素實施監測的單位是？①委託疾病預防控制機構檢測□ ②單位自己檢測□ ③其它
5. 是否向衛生監督部門進行職業病危害專案申報？①是□ ②否□
6、有無職業衛生管理制度？①有□ ②無□
7、有無衛生所（室）？①有□（醫務人員人） ②無□
8、每個有毒有害崗位是否有警示標誌？①是□ ②否□
9、檢測報告是否張貼在醒目位置？①是□ ②否□
10、職業健康檢查報告是否告知勞動者？①是□ ②否□
11、勞動者是否接受過職業安全方面的培訓？①是□ ②否□
12、是否有職業中毒應急預案並定期演習？①是□ ②否□
十二、生產工藝流程（可另附紙）
說明：生產工藝流程以流程圖的形式，配以適當的文字描述（用方框標明工藝的名稱，用線條標明生產工藝全流程）。
例如：→→→，如有多個工藝請分別說明。
十三、車間裝置布局示意圖（可另附紙）
說明：車間裝置布局圖以同樓層的車間為單位，列明生產裝置和設施的名稱以及平面布置情況（如有車間的圖紙可直接附上，無需畫圖）。
例如：填表人填表單位（蓋章填表日期： 年月
填表說明
一、一般情況
單位名稱：填寫本單位名的全稱，須與公章名稱相同。
單位組織機構**：填寫本單位中華人民共和國組織機構**證的8位**。
單位位址：請填寫本單位詳細位址，如寶安區松崗街道東方工業園a棟。
職工總數：各種用工形式的職工總數。
生產工人總數：指在生產一線從事生產、管理的人員總數。
二、用工情況
按本單位實際情況如實填寫本單位生產工人的構成情況。
三、生產崗位接觸職業病危害因素情況
職業病危害因素：包括粉塵、化學毒物、物理因素和生物因素，請按實際接觸情況填寫。
粉塵：共13類，矽塵（如礦山、石料開採）、煤塵、石墨粉塵、炭黑粉塵、石棉粉塵、滑石粉塵、水泥粉塵、雲母粉塵、陶瓷粉塵、鋁和氧化鋁粉塵、電焊煙塵、鑄造粉塵、其他粉塵。
② 化學毒物：填寫化學物的具體名稱，如金屬類毒物鉛、汞、錳、鉻等；非金屬毒物砷及其化合物、氟及其化合物、氯氣、二氧化硫、硫化氫、氨氣、氮氧化物、一氧化碳等；有機溶劑苯、甲苯、二甲苯、二硫化碳、正己烷、四氯化碳、三氯乙烯等；農藥類有有機磷農藥、氨基甲酸酯類農藥、殺蟲脒、擬除蟲菊酯類農藥等。
③ 物理因素：雜訊、振動、高溫、電磁輻射（電磁波）、電離輻射（放射線）等。
④ 生物因素：炭疽、布氏桿菌等。
作業方式：指生產或在職業病危害因素的裝置或工序的密閉化、自動化程度。可按全密閉、半密閉、敞開式、自動化、手工操作、隔離操作等情況填寫。
工人數：所填寫崗位接觸職業病危害因素的人數。
四、主要產品產量，中間產品及副產品的產量
物料名稱：填寫主要產品及中間品、副產品的具體名稱。
物料類別：填寫物料是屬於主產品、中間品、副產品等資訊。
產量：指物料每年的生產總量。計量單位為噸／年，如計量單位不同請在備註中加以說明。
五、主要原料、輔料的消耗量
物料名稱：填寫主要原材料、輔料的具體名稱。
物料類別：填寫物料是屬於原料、輔料等資訊。
消耗量：指物料每年的使用或消耗量的總量。計量單位為噸／年，如計量單位不同請在備註中加以說明。
六、所有化學品清單
主要化學品應提供其msds。
七、生產裝置清單
裝置名稱：填寫生產線主要裝置的具體名稱。
主要引數：填寫裝置正常負荷下電氣引數及其他關鍵引數。
運**況：是否為正常生產執行狀態。
八、職業病衛生工程防護設施
指用於降低、減少或消除職業病危害因素，或是使作業工人與職業病危害因素隔離而採取的衛生工程防護設施。如，通風排毒、除塵、降噪、減振、隔離操作間、洗眼噴淋裝置等防護設施。
九、個人防護用品配置及發放情況
詳細填寫不同車間、工種或崗位為作業工人配發的個人佩戴的防護用品的種類及其具體名稱和型號機使用情況。個人防護用品須具有三證：生產許可證、合格證、安全標識。
十、單位職工職業病患病情況
指經職業病診斷機構診斷並確診的職業病患病情況。
十一、已開展的職業衛生工作內容
指用人單位目前已組織並開展的職業衛生相關工作。
十二、所有**均可根據情況增加行數
企業職業衛生基本情況調查用表
企業編碼 全國職業健康狀況調查 用人單位調查表 填報單位名稱 蓋章 雲南省師宗民科煤業 單位負責人 張明科 聯絡 0874 聯絡人 王天德 聯絡 0874 填表日期 2011年7月9日 全國職業健康狀況調查技術 指導組制 二 一一年 企業編碼 附表2 用人單位基本情況調查表 填表人 周俊良聯絡 08...
用人單位職業衛生管理台賬
使用指南 前言企業基本情況 目錄一 職業衛生管理臺帳 1 臺帳之一建設專案 三同時 有關資料 1 臺帳之二職業病危害專案申報檔案 2 臺帳之三職業衛生管理制度檔案 3 臺帳之四職業衛生管理實施檔案 4 臺帳之五職業衛生宣傳教育檔案 5 臺帳之六職業衛生監測檔案 6 臺帳之七職工健康監護檔案 二 職業...
用人單位職業衛生管理臺帳
使用指南 浙江省衛生廳衛生監督處 浙江省衛生監督所編印 前言我國是乙個發展中國家，工業基礎薄弱，工藝裝備不良，企業管理不善，近年農業人口向城市轉移，企業大量雇用農民工 臨時工，職工安全與衛生意識不強等，致使我國職業危害事故頻發，據統計60 70 的職業 事故是人為因素 管理制度不健全 違章操作 缺乏...