單位編號
1、工作負責人（監護人班組
2、工作班成員：（不包括工作負責人
共人3、工作的線路名稱或裝置雙重名稱（多迴路應註明雙重稱號）4、工作任務：
5、計畫工作時間：
自年月日時分
至年月日時分
6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）
6.1應改為檢修狀態的線路間隔名稱和應拉開的斷路器（開關）、隔離開關（刀閘）、熔斷器（包括分支線、使用者線路和配合停電線路）：
6.2保留或臨近的帶電線路、裝置
6.3其它安全措施和注意事項
6.4應掛的接地線：
工作票簽發人簽名年月日時分
工作負責人簽名年月日時分收到工作票
7、確認本工作票1～6項，許可開始工作
8、確認工作負責人布置的任務和安全措施
工作班組人員簽名：
9、工作負責人變動情況
原工作負責人離去，變更為工作負責人。
工作票簽發人簽名年月日時分
10、作業人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間）：
工作負責人簽名
11、工作票延期
有效期延長到年月日時分
工作負責人簽名年月日時分
工作許可人簽名年月日時分
12、工作票終結
12.1現場所掛的接地線編號共組，已全部拆除、帶回。
12.2工作終結報告：
13、備註
⑴指定專責監護人負責監護
人員、地點及具體工作）
⑵其他事項：
注：1、之前的「工作的線路或裝置的雙重名稱」改為目前的「工作的線路名稱或裝置雙重名稱」
2、6.4部分之前為：
應掛的接地線
電力線路第一種工作票空白新票
單位編號 1 工作負責人 監護人班組 2 工作班人員 不包括工作負責人 共小組共人 3 工作線路或裝置名稱 多迴路應註明雙重稱號 4 配合停電線路或裝置名稱 多迴路應註明雙重稱號 5 工作任務 6 計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 7 安全措施 必要時可附頁繪圖說明 7.1應改為檢修狀態的線...
電力線路第一種工作票
8.確認本工作票1 6項 工作負責人簽名 9.工作許可 1 路上的工作 工作許可人用方式許可 自 年 月 日 時 分起開始工作工作負責人簽名 2 在變電站或發電廠內的線路工作 工作許可時間 年 月 日 時 分 工作許可人簽名工作負責人簽名 10.確認工作負責人布置的任務和本施工專案安全措施。工作班組...
電力線路第一種工作票
蠡縣供電公司電力線路第一種工作票 單位編號 1.工作負責人 監護人班組 2.工作班人員 不包括工作負責人 共 人。3.工作的線路或裝置雙重名稱 多迴路應註明雙重稱號 4 工作任務 5 計畫工作時間 自 年月 日 時分 至 年月 日 時分 6 安全措施 必要時可附頁繪圖說明 6.1 應改為檢修狀態的線...