個人情況：
1、你的家庭成長環境處於（）
a.農村
b.鄉鎮
c.城鄉結合部
d.一般城市
e.省級大城市
2、你的家庭成長狀況（）
a.從小成長在雙親（即父親、母親共同撫養我成長）的家庭
b.從小成長在單親（即父、母親離異或是其他原因，只有母親或父親撫養我成長）的家庭
c.由其它家庭成員撫養長大的（由於某些原因，父母無法在身邊，所以是（外）祖父母或是其他親威撫養我）的家庭
d.是孤兒，是在孤兒院或是由其他領養、撫養機構（個人）或其它環境成長的
家庭情況：
3、你認為你的家庭經濟情況（）
a.良好
b.過得去
c.家庭經濟負擔重
4、撫養你成長的家庭成員（父、母親或是其他撫養你的人）中，他們所接受的文化教育中所達到的最高的學歷處於下面哪一階段：（例：父親是高中生，母親是初中生，那麼他們所接受的文化教育中最高學歷是高中，所以選d）（）
a.文盲
b.小學學歷
c.初中學歷
d.高中學歷（包括中專、職業高中）
e.大學學歷（包括大專）
f.碩士或博士研究生學歷
5、你的父母、親戚、朋友中有過違法犯罪記錄的嗎？（）
a.有b.沒有
6、你與你父母相處或溝通如何？（）
a.很好
b.較好
c.一般
d.有距離，不能很好交流
7、若你做了錯事，家長的態度與作法是（）（可多選）
a.給我講道德、要求自己改正
b.體罰
c.責罵
d. 兇打
e.不聞不問8、如果你與家人關係不是很好，那你認為主要原因是什麼？（）（可多選）
a.他們對我過分溺愛
b.他們對我要求過分苛刻
c.他們總是和我想法不一致
d.他們自己都作風不正（不能以身作則）
e.其他
9、你希望家裡人關心你的學業嗎？（）
a.希望
b.無所謂
c.不希望
10、你的家長與你經常交流的主要內容是關於什麼？（）
a.學習
b.感情
c.金錢
d.娛樂
e.其他
11、你對父母親近感的程度是：（）
a.很親近
b.較親近
c.一般
d.不親近
e.敵意12、父母對你的關心的方面是：（）
a.只關心學習和分數
b.關心學習也關心做人、交友、課外愛好等
c.更關心做人、交友、課外愛好，其次關心學習
d.什麼都不關心
13、父母對你考試成績變差時，作出的反應是：（）
a.安慰
b.安慰並幫你分析原因、找對策
c.一味指責、埋怨
d.埋怨並分析原因、找對策
e.不聞不問
14、你覺得你的父親、母親或者是其他撫養人，主要採取一種什麼樣的方式教育你，撫養你成長？（）
a.「家長式」的粗陋管教（例如：當我的意見與他們不符合時，他們不會仔細傾聽我的想法，甚至是經常粗暴打罵，還問我怎麼老是不聽話）
b.他們不經常打罵我，但卻在每樣事情上，要我聽他們的意見
c.他們很愛我，尊重我的想法（例如：在我們家裡，每個人都可以十分平等民主地表達自己的想法會和意見，他們會對我會講明道理與事實，也會幫助我去完成一些有意義的事）
d.他們不關心我，也不管我，我從未感受過他們對我的教育和愛
15、你父母間感情如何？（）
a.很好
b.較好
c.一般
d.不好，經常吵架
16、你認為你所在的家庭充滿溫馨與愛嗎？（）
a.當然了，我的家人之間彼此關心與尊重，我的家庭充滿了愛
b.雖然他們對我很嚴格，但我仍然能夠感受到來自己這個家庭的溫暖
c.不是的，我的父母（或者是其他撫養我長大的親屬）之間關係不好，我的家庭存在家庭暴力（例如：父親老是打罵母親，父親或母親老是打罵我），我從未沒有感到這個家的溫暖
d.即使父母關係之間，以及我與他們之間，不存在家庭暴力，但我仍然沒有感到來自這個家庭的溫暖
17、你認為父母間感情對你各方面發展重要嗎？（）a.最重要 b.很重要，但不是很重要 c.一般 d.無關緊要
個人人格：
18、每到乙個新的地方，你很容易同別人接近嗎？（）
a.是b.無法肯定
c.不是 d很難
19、如果你遇到了困難，心中有了難題或者有其他感到難過的事，你最信任誰，而將這些問題向他們傾訴？（）
a.父母（或是其他撫養自己成長的人）
b.同學
c.朋友
d.戀人
e.老師
f.網友
g.不向任何人述說
20、如果你遇到了困難，心中有了難題或者有其他感到難過的事，會將它們寫入自己的日記或是自己的個人網頁中嗎？（）
a.21、如果你在網路上有自己的個人網頁，可以在上面述說自己的心事，寫些網路日誌，你會真實、真情、真心地表達自己的內心世界嗎？（）
a.會的
b.偶爾不會
c.不會(例如：因為網路本身就是虛擬的，所以無需真實地表達自己的內心世界。以及其它原因)
22、你最不想向誰述說自己的內心話（）
a.父母（或是其他撫養自己成長的人）
b.同學
c.朋友
d.戀人
e.老師
f.網友
23、如果同學給你起了「外號」，比如說，「蠢得像頭豬」，「夜明豬」（夜裡睡覺打呼嚕），等等。那麼，你會感到如何？（）
a.十分難過，陷於難於言表的苦惱之中
b.會特別焦慮不安而故意避開用這樣的稱號稱呼你的同學
c.沒有什麼不好的，感到十分親切，我會認為這正是體現了朋友之間的友誼
d.無所謂，他們愛怎麼稱呼就怎麼稱呼，我不會感到難過，但也不會感到親切。
24、在與周圍人發生爭執（吵架、打鬥）之後，是否會清醒地意識到自己當時缺少必要的寬容、忍耐與豁達？（）
a.會意識到，並且我往往會事後意識我的自尊心在當時所受到的傷害，沒有我當時想象得那樣嚴重，如果當時會冷靜一下，或許會找出比攻擊對方更為適宜的處理方式
b.沒有這樣想過，相反，我還覺得別人才缺乏必要的寬容、忍耐與豁達，我打傷別人，實屬活該
c.沒感覺，事情過去了，就不會再想了
25、在生活中你對哪些不喜歡、看不慣的人反應如何？（）
a.十分討厭
b.不但心理上感到厭煩，而且還想對其進行口頭或者身體的攻擊
c.會避免與其正面相見
d.不知道
26、平日裡你認為自己能否控制住自己的情緒？（）a.能 b.不能 c有時能
關於學習與學校的態度：
31、你喜歡學習新知識或新科學，因為它們給人一種新鮮感，能調動人的積極性，你贊成這樣的說法嗎？（）
a.是b.無法肯定
c.不是
32、你對你目前學習狀態的看法是（）
a.很好，成績優秀
b.一般
c.不太好，但我會努力
d.不太好，但已對我無所謂了
33、你對目前所學的東西感興趣嗎？（）
a.很感興趣
b.較感興趣
c.一般
d.較沒興趣
e.很沒興趣
34、你認為目前學校中的學習氣氛好嗎？（）
a.很好
b.較好
c.一般
d.較差
e.很差
35、你感到學習壓力的程度是：（）
a.很輕
b.輕c.一般
d.較大
e.很大
36、你覺得學習壓力的**是：（）（可多選）a.父母 b.老師 c.同伴競爭 d.社會就業 e.其它
37、除了學習，你是否有其它課餘活動：（）
a.很多
b.多c.有一些
d.很少
e.幾乎沒有
38、你的課餘活動主要是：（）（可多選）
a.約見親友、戀人
b.電腦、上網
c.看課外書
d.體育運動
e.電子遊戲
f.看電影電視
g.戶外活動（例如：逛街、遊玩） h.其它
39、你對師生關係的滿意程度是：（）
a.很滿意
b.滿意
c.一般
d.不滿意
40、你過去是否有過下列行為（）（可多選）
a.逃學
b.逃學並夜不歸宿
c.流浪
41、逃學原因是什麼？你比較贊成下面哪一種意見（）（可多選）
a.對學校、家庭的生活感到壓力大，不快樂
b.也許做了以家長、學校不滿意的事，逃避家長或是學校老師嚴厲苛刻的威脅、責罵與懲罰
c.也許只是僅僅為了尋求自己想要的自由與刺激，嚮往那種逃課、逃學過程中的新鮮感
d.不知道，也許有其他原因
關於生活的其它方面：
42、你和你的同學們經常談論掙錢的事嗎？（）a.經常談論 b.有時談論
c.從不談論
43、你的生活費**是：（）
a.主要靠家裡提供
b.一半靠家裡提供，一半靠自己掙錢
c.主要靠自己掙錢
44、你對自己的生活前景是如何打算的？（）（可多選）
a.婚姻美滿家庭幸福，即有乙個美滿幸福的家庭
b.有乙份讓自我滿意的事業，即找個好工作
c.想繼續深造，好好地完成自己的學習，即為了更高的學位而努力
d.沒有什麼打算，無所謂
關於對道德紀律和法律的認識：
46、你是否有過下列行為（）（可多選）
a.欺負比自己小的同學
b.隨便拿別人的東西
c.強行索取別人的東西
d. 騙取別人的東西
e.毀壞別人的東西
f.賭博
g.抽菸h.吸毒
m.沒有以上行為
47、你認為青少年違法犯罪的動機是什麼？（）（可多選）
a.顯示自己
b.好奇
c.一時衝動
d.物質慾望
e.尋求刺激
f.報復
g.他人鼓勵
48、作為青年，對自己成長發育相關的生理衛生、心理衛生這些知識是否知道？（）
a.知道
b.知道一點，但不全面
c.不知道
49、你是否了解與犯罪、行政、刑事處罰相關的法律知識？（）
a.知道
b.知道一點，但不全面
c.不知道
關於朋友的認識：
50、你的朋友主要是通過怎樣的方式認識的？（）
a.同校
b.同一社群
c.娛樂等其他公共場所（例如：網咖、桌球室、溜冰場等）
d.通過網路認識
51、和你經常在一起玩的夥伴們，他們的文化背景以及生活狀態是怎樣的？（）
a.在校學生
b.社會閉散人員，既不學習，也沒工作，學歷是初中以下
c.社會閉散人員，既不學習，也沒工作，學歷是高中以上
d.已經工作（除「白領」之外）
e.「白領」
52、在你看來，你與朋友之間關係的滿意程度如何？（）a.很滿意 b.滿意
c.一般
d. 不滿意
e.較差
f.很差
53、你和朋友們經常去什麼地方聚會聊天？（）
a.我們常會去一些類似咖啡廳、茶樓等氣氛比較優雅別緻的地方
b.我們常會在郊外遊玩或是戶外體育鍛煉等遠離都市暄器、比較輕鬆的地方會
c.我們會到一些迪廳、酒吧內（喝點灑，有時會吸點菸）
d.在自己或朋友的家裡聚會
e.我們會在一些網咖、桌球室、遊戲廳中聚會，可以一邊玩，一邊聊天
f.沒有什麼特定的地方
g.雖然沒有什麼特定的地方，但我們會唱大量酒，吸許多煙
58、你是否親眼見(聽說過)你周圍的人（如自己的同學、朋友、親人）自殺嗎？你的感受如何？（）a.沒有見過（聽說過），但不贊成用自殺的方式去作為解決這個世界所帶給他們的困難與痛苦
b.沒有見過（聽說過），但我認為，在自己無法再有其他別的選擇時，自殺或者也許會是解決這個世界所帶給他們困難與痛苦的最好的方式
c.見過（聽說過），但我覺得他們很傻，其實這個世界依然很美，這個社會依然充滿愛，沒有必要這樣做
d.見過（聽說過），會感嘆他們有這樣的勇氣，或許我是他（她），我也會這樣做的。
59、剛你看到大街小巷裡三五成群的小青年，他們的髮型十分個性（例如：頭髮用「定型水」粘成「錐狀」），衣服十分前衛，甚至在一些男青年的左耳或右耳上帶有耳環等等。他們與周圍人群相比，十分引人注目，請問你是怎樣看待他們的？
（）a.我十分贊成他們這種求新、求異的生活方式，這是向外界顯明自我的存在，我也想成為這樣
b.我十分贊成他們這種求新、求異的生活方式，這是向外界顯明自我的存在，有時，我也與他們打扮的一樣
c.我認為這是他們的生活方式與個人自由，我不反對，也不贊成
d.我十分反感看到在這些青年身上，那種讓人難以忍受的「怪異」
60、你認為另類的青年，之所以會如此「怪感」的原因是什麼？（）
a.他們也許在自我生活和個人成長中，沒有被家長、朋友過多的關愛與理解，他們太需要別人的理解
b.他們也許感覺在學習、生活中壓力太大，不願直面這樣的壓力，但又不甘心被人忽視，需要周圍人的關注與目光
c.他們或許只是希望自己盡快時尚起來，只是作為乙個人喜好，沒有上述兩種較深層次、較複雜的原因
d.我不太了解
61、關於愛的真諦，有這樣的表述：「愛，是良善、是寬容、是理解，是不張狂，是不自誇，不作為羞愧的事；不求自己的益處，不輕易發怒，不計算別人的惡。愛要我們喜歡真理，要我們凡事包容，凡是信任，凡事充滿希望。
」「不但要愛你的朋友，還要理解與幫助那些不喜歡你的人。」那麼在你的生活中，是否給予過別人或者是否會感受到別人給予自己這樣的「愛」呢？（）
a.是的
b.是的。不過，周圍的人很少給我這樣全然的愛，但是我仍然會對他們心善良和關愛
c.不是。不過，我渴望去愛，也渴望被人關愛。但是沒有人教我「愛」的含義，教我如何去「愛」；我自己生活在乙個沒有愛、冷漠的世界
d.周圍的人很愛我，我無須去關愛別人，也無須學會什麼是「愛」，因為只要他們愛我就夠了
62、你是否認為自己是乙個有信仰的人（信仰是指對某人或某種主張、主義、宗教極度相信和尊敬，拿來作為自己行為的榜樣或指南，例如：政治信仰、宗教信仰）（）
a.是，我是乙個有信仰的人
b.不是，我沒有真正的信仰
關於對網路的認識：
63、您主要在**上網？（）
a.在網咖上網
b.在家上網
c.在學校（宿舍）上網
64、上網的程度：（）
a.經常上網
b.偶爾上網
c.從沒有上過網
65、上網的主要目的是：（）
a.獲取資訊
b.娛樂
c.學習
66、網際網路是否改變了青年以往的生活方式？（）a.幾乎沒有改變自己的作息習慣 c.目前還沒有改變，但將來肯定會
67、上網是否改變了原來的觀念？（）
a.沒有改變
b.有少許的改變
c.改變很大
68、網路的開放性與青少年的某些犯罪是否有關，你同意這種看法嗎？（）
a.同意
b.有些同意
c.不同意
69、你是否與網友見面？（）
a.見面
b.偶爾見面
c.從不見面
70、你對網戀的看法：（）
a.反對網戀
b.可以嘗試網戀
71、是否訪問過共青團系統的**？（）
a.訪問過
b.聽說過，但沒訪問過
c.沒有聽說過
72、是否瀏覽過色情**？（）
a.是b.否
73、你同意以下哪個觀點？（）（可多選）
a.網上聊天時撒謊是不道德的
b.偶爾在網上說說粗話沒什麼大不了
c.在網上做什麼都可以
74、是否覺得上網已經佔據了你的身心？（）
a.是b.否
75、是否覺得只有不斷增加上網時間才能感到滿足，從而使得上網時間經常比預定時間長？（）
a.是b.否
76、是否無法控制自己上網的衝動？（）
a.是b.否
77、如果因事不能上網，是否會感到煩躁不安或情緒低落？（）
a.是b.否
78、是否將上網作為解脫痛苦的唯一方法？（）
a.是b.否
79、是否對家人或親友隱瞞迷戀上網的程度？（）
a.是b.否
80、是否因為迷戀上網而面臨失學或失去朋友的危險?（）a.是 b.否
81、是否在支付高額上網費用時有所後悔，但第二天卻依然忍不住還要上網？（）
a.是b.否
家長問卷調查表問卷調查表
xx小學家長問卷調查表 尊敬的家長 孩子的健康成長和順利成才是我們共同的願望。我們學校的工作離不開您的支援和關心。為了加強家長和學校的交流，及時了解您對學校和孩子發展的意見和建議，進一步提高學校的辦學水平，學校決定向家長進行調查。本次調查採用無記名方式，您只需填寫年級和班級即可。我們真誠希望您能如實...
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離職問卷調查表
首先感謝您為公司的發展貢獻自己的乙份力量，由於各方面原因的影響，我們之間的合作出現一些變化，為此我們向您表示抱歉，同時懇請您提一些寶貴的意見，以便改善我們的工作，謝謝！您的 或 號碼 姓名工號部門工種填表日期 1 您對目前的工資感到滿意嗎？滿意 不滿意 無所謂 您的待遇要求 2 您滿意公司目前的住宿...