為了您及您全家人的健康，請一起來消滅登革熱病媒蚊。本表是用來了解及關心您的住家環境是否有下列各種情形，沒有的話，您的住家環境是良好的；有下面情形的，請馬上動手清除吧！
1. 住宅內、外周圍是否有下列堆置廢棄的容器或雜物？有的話應立即清除，交由清潔隊搬走。
是否有廢棄的甕、缸、鍋、壺。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了 □
是否有廢棄的杯、碟、碗、盤。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了 □
是否有廢棄的空保麗龍。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了 □
是目否有廢棄的鐵桶、塑膠筒。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了 □
是否有廢輪胎堆置。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了 □
2. 這些積水容器是否已洗刷乾淨（有用的積水容器應每週定期清洗乾淨，暫不使用的積水容器應把水倒掉，並倒置以保持乾燥，必要時並施用殺蟲劑）。
插花容器是否定期換水。是□ 否□
如果沒有，請馬上換水。做到了 □
貯水容器（水缸、貯水槽、澆水槽、水桶、寵物水盤等）是否有積水。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了 □
盆栽底盤是否有積水。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了 □
冰箱除霜底盤是否有積水。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了 □
屋頂置放輪胎及排水管是否積水。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了 □
地下室是否有積水。是□ 否□
如果有，請馬上清除。做到了
請再找找看室內外是否有其他積水容器，（會積水處如竹筒、樹洞等）。如果有，別忘了一併清除。做到了 □