首次病程記錄
一、病史特點
患者吳蘇鳳，女，40歲，因「發現右側頸部包塊4月餘」而入院。
患者自訴4月前無意中觸及右側頸部有一包塊，4月來未明顯增大，無疼痛，無聲音嘶啞，無煩躁易怒、食慾增加、消瘦等症狀，未予**，2023年5月3日到蕪湖市第二人民醫院就診，行b超檢查提示：雙側甲狀腺體積增大，右側葉甲狀腺實性結節，考慮腺瘤可能性大。今為進一步診治來我院，擬「雙側瀰漫性甲狀腺腫伴右側腺瘤形成」收治入院，病程中無畏寒發熱，無心悸胸悶，無咳嗽咳痰，無噁心嘔吐，無返酸噯氣，無嘔血黑便，無腹痛腹瀉，飲食、睡眠尚正常，大小便無異常，近期體重無明顯改變。
否認高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認藥物食物過敏史。
個人史、家族史無特殊。
二、體格檢查
t：36.6r：20次/分 p：76次/分 bp：120/80mmhg
神志清，精神可，營養正常，步入病房，自主體位，查體合作，對答切題。全身**粘膜無黃染、皮疹及出血點。頭顱外形正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓（直徑約3mm），對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，鼻竇區及乳突區無壓痛。
伸舌居中，咽不紅，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺右葉中部可觸及一圓形包塊，大小約3cmх3cm，表面光滑，質中，活動度尚可，隨吞嚥動作上下移動，無壓痛。胸廓無畸形，兩側對稱，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音。
心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。周圍血管徵陰性。腹平，未見胃腸型及蠕動波，觸軟，肝脾肋下未及，無壓痛，無反跳痛，murphy徵（－），叩診呈鼓音，移動性濁音（－），腸鳴音4次/分鐘。
脊柱、四肢未見異常。ns（-）。
三、輔助檢查
2023年5月3日b超（蕪湖市第二人民醫院）檢查提示：雙側葉甲狀腺體積增大，右側葉甲狀腺實性結節，考慮腺瘤可能性大。
四、初步診斷
雙側瀰漫性甲狀腺腫伴右側腺瘤形成
五、診斷依據
1、患者吳蘇鳳，女，40歲；
2、「發現右側頸部包塊4月餘」入院；
3、病史、體檢、輔檢同前。
六、鑑別診斷
1、結節性甲狀腺腫：結節性甲狀腺腫一般為多發結節，少數為單發結節，分布於甲狀腺一側或兩側，結節大小不一，但其特點同一般甲狀腺內腫塊相同，甲狀腺往往有瀰漫性腫大，有地域流行性，結節性甲狀腺腫的單發結節經過一段時間後，多演變為多發結節。結節之性質除可行同位素掃瞄外，超聲檢查也能明確診斷結節之數目、囊性或實性。
2、甲狀腺腺瘤：甲狀腺腺瘤多數為單發，偶為多發，可長期保持單發，有完整的包膜，圓形，隨吞嚥上下活動，大者可有區域性壓迫症狀，如發生囊性變，則表面光滑，邊界清楚。同位素掃瞄可明確診斷，針吸活檢可明確診斷。
甲狀腺腺瘤病人給予甲狀腺製劑**後，其結節不縮小，少數更明顯突出。
3、甲狀腺癌：多為甲狀腺內單發結節，多起於一側，晚期可出現瀰漫性腫大，質地較硬，因與周圍組織發生粘連，腫塊較固定，且往往不隨吞嚥上下移動。必要時細針穿刺細胞學檢查可幫助診斷。
七、診療計畫
1、完善術前檢查；
2、擇期手術；儲誠森