甲狀腺結節和甲狀腺癌診治進展
在國內甲狀腺結節處理不夠規範，甲狀腺細針穿刺開展還不多。甲狀腺結節的手術指徵偏寬，部分手術患者無需手術。多數甲狀腺癌術式採用腺葉切除，而不是全切。
甲狀腺癌術後rai**開展並不多，甲狀腺癌的隨診還不夠規範。甲狀腺相關檢查存在誤用，如甲狀腺球蛋白（tg）。2023年11月份，美國甲狀腺協會出版了第三版的甲狀腺結節和非硬化性甲狀腺癌的診治指南，這個指南得到了眾多內分泌協會和甲狀腺協會的支援。
一、甲狀腺結節
甲狀腺結節是指甲狀腺內非連續性損害，影像學上與甲狀腺周圍實質明顯區別。在臨床過程中首先要明確是否有甲狀腺結節，一些觸及到的損害並不對應於影像學異常，這些異常可能並非屬於甲狀腺結節，如甲狀腺炎密度不均影。超聲或其他影像發現的結節，但觸診未觸及，稱為偶然發現的結節，或者偶然發現的瘤。
（一）流**況
甲狀腺結節是乙個很常見臨床問題。世界上碘充分地區可觸及到的甲狀腺結節，女性佔5%，男性佔1%，其中的5%～15%為甲狀腺癌。應用高分辨超聲，隨機人群中甲狀腺結節檢出率19%～67%，女性和老年人更多見。
甲狀腺結節的臨床重要性就是要排除甲狀腺癌，甲狀腺癌發生率為5%～15%，根據年齡性別、外照射史、家族史等因素有所不同。分化型甲狀腺癌(dtc)包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，佔所有甲狀腺癌的絕大多數(90%)。
（二）何種結節需要評估
只有》1cm的結節應該評估，因為具有惡性可能性較大；少數<1cm的結節也需要評估，如超聲發現可疑惡性，有淋巴結病變，有頭頸部照射史，有甲狀腺癌家族史時，也需要評估。極少數一些沒有以上特徵的<1cm結節也可能惡性，從花費/受益比來講弊大於利。
（三）如何恰當評估甲狀腺結節
1.充分病史：評估兒童期頭頸部照射史；為骨髓移植曾行全身照射史；甲狀腺癌家族史；甲狀腺癌症候群家族史(carney complex,men)；輻射性微塵、離子照射史。
2.體格檢查：通過體格檢查，了解患者有無聲帶麻痺、側頸部淋巴結病變、結節與周圍組織粘連。
（四）應該行哪些檢查
美國甲狀腺協會認為最常見、最重要的檢查是血清tsh和甲狀腺超聲，必要時查甲狀腺顯像和甲狀腺細針穿刺。甲狀腺結節tsh水平低於正常，需要排除高功能腺瘤，高功能
腺瘤很少是惡性，所以不必進行細胞學檢查。甲狀腺結節伴tsh水平公升高，即使是正常上限，結節的惡性危險增加。
1.甲狀腺超聲可以解決那些問題？
可以解決以下問題：是否在觸診異常部位存在結節？結節是良性還是惡性特徵？
有無淋巴結病變表現？結節是否囊性部分大於50%？結節是否位於甲狀腺後部？
後兩種情況下影響徒手甲狀腺細針穿刺活檢的精確性。
提示甲狀腺癌可能的超聲影像：①有沙礫樣鈣化；②結節的低回聲；③血管豐富；④結節邊界不規則、並向周圍侵潤；⑤橫截面前後徑大於左右徑。
2. pet ct
大約1%～2%因為其他原因進行(18fdg-pet)顯像檢查患者發現甲狀腺結節。由於18fdg陽性結節惡性率達33%，並且這種癌常常惡性度高，所以一旦發現，需要立即評估。瀰漫性18fdg攝取可能與自身免疫性甲狀腺炎有關。
3.降鈣素
降鈣素由甲狀腺濾泡旁細胞分泌的，降鈣素公升高見於c細胞增生或甲狀腺髓樣癌，髓樣癌相對於乳頭狀癌和濾泡狀癌罕見。既不推薦也不反對對甲狀腺結節常規檢測降鈣素。五肽胃泌素刺激後測定降鈣素，如果沒有刺激下》100pg/ml，可以肯定甲狀腺髓樣癌。
4.甲狀腺球蛋白（tg）
由甲狀腺組織產生，甲狀腺腫大情況下很多的甲狀腺疾病都可以出現甲狀腺球蛋白水平增加，只能提示體內存在有甲狀腺**的組織。所以，tg公升高見於多數甲狀腺疾病，對於甲狀腺癌既不敏感，也不特異。評估甲狀腺結節時不推薦常規檢測血清甲狀腺球蛋白。
5.甲狀腺細針穿刺（fna）
fna是評價甲狀腺結節的可選操作。觸診摸不到囊性為主的結節或者位於甲狀腺葉後面的結節，推薦在超聲引導下的fna。
（1）fna非診斷性
重複fna時應該在超聲引導下進行。部分囊性結節重複檢查仍然非診斷性，需要密切觀察或手術切除；如果細胞學檢查結果為非診斷性的結節為實性，強烈推薦手術。
（2）fna惡性
如果細胞學檢查報告為濾泡樣新生物，如果沒有高功能腺瘤，應該考慮腺葉切除或者全切；如果細胞學檢查可疑乳頭狀癌，或者嗜酸細胞增生，不必進行放射性核素檢查，根據結節大小和其他危險因素，行腺葉切除或者全切。
（3）fna良性
良性者不必常規進行其他檢查。2個或多個》1cm甲狀腺結節，建議抽吸超聲檢查可疑的結節；如果所有結節都沒有惡性特徵，惡性可能較低，僅抽吸大結節，並隨診觀察其他結節；tsh水平減低或者正常低限提示出現自主性高功能結節，應該行99mtc或123i顯像，fna僅考慮等功能或低功能結節。
（五）隨診
所有良性結節應該隨診甲狀腺超聲，在fna後間隔6～18月檢查一次超聲。如果大小穩定,以後的隨診間隔可以延長到3～5年。如果觸診或者超聲隨診發現增大（體積改變大於50%；實性結節或者囊實性混合結節的實性部分至少兩個直徑超過20%，最少增加2mm），應該重新進行fna，首選超聲介導下穿刺。
**性囊性結節，如果細胞學檢查
良性，可考慮手術切除或者無水酒精注射。
二、甲狀腺癌（一）流**況
甲狀腺癌佔所有癌的1.5%，它是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，佔所有內分泌腫瘤的95%。甲狀腺癌和其他癌的區別在於90%的甲狀腺癌預後良好，即使已經發生區域性或全身轉移，**方面仍然有所作為。
（二）分化型甲狀腺癌1.分化型甲狀腺癌的標準**
對於分化型甲狀腺癌，首先要進行甲狀腺全切，然後給予放射性碘131**，因為甲狀腺全切一般很難將殘餘的甲狀腺組織全部切除乾淨，而甲狀腺組織能夠攝碘，給予碘131**之後，可消除殘餘的甲狀腺組織。消除殘餘的甲狀腺組織後會造成甲減，所以給予lt4替代**，同時還要給予抑制**，抑制**的劑量要大於替代**，可抑制tsh，使tsh在較低水平，這樣可以抑制甲狀腺癌的**。可通過監測甲狀腺球蛋白的水平明確甲狀腺癌有無**，同時還可通過查血象看有無遠處轉移。
2.分化型甲狀腺癌的初始**
分化型甲狀腺癌的初始**主要是手術**，只要甲狀腺癌診斷確立，基本上都需要進行手術**。對中危和高危患者一般需要進行甲狀腺全切，低危患者腫瘤非常小可以考慮甲狀腺葉峽部切除，然後隨診。如果採取的是腺葉切除，在隨診過程中甲狀腺球蛋白則不能作為腫瘤**和轉移的乙個指標。
只有在甲狀腺全切之後，且進行放射性rai**和lt4抑制**以後，才能通過監測甲狀腺球蛋白水平反映腫瘤**與否。
甲狀腺癌的rai**目的是：毀損殘餘正常甲狀腺組織；毀損甲狀腺癌細胞；發現遠處轉移灶；最大限度增加血清tg檢測的敏感性和特異性。
3.手術適應證
甲狀腺全切術的適應證：①fna 提示不典型增生；②fna 結果提示可疑甲狀腺乳頭狀癌；③有甲狀腺癌家族史；④有外照射史或輻射照射史（a級）；⑤ fna 或冰凍病理學報告證實是甲狀腺癌的患者，如果結節直徑大於1cm，就應該進行雙葉甲狀腺全切除術或次全切除術（a級）。
以下6項條件的患者也可以採取甲狀腺單側腺葉切除術：①結節小於1cm；②低危等級；③單發結節；④沒有向腺葉外的侵潤；⑤沒有外照射史或輻射照射史；⑥無頸部淋巴結轉移（a級）。
4.關於淋巴結清掃與否的問題
有研究的確證實淋巴結清掃會改善預後，但是淋巴結清掃術對患者的損傷大、危險性高。甲狀腺位於vi區；對於甲狀腺癌，尤其是甲狀腺乳頭狀癌，頸部淋巴結轉移經常發生，可以考慮進行淋巴結清掃。
以下4項條件的患者也可以不進行預防性的淋巴結手術清掃：①原發灶是t1期（<2cm）或t2期（2～4cm）；②原發灶沒有侵潤表現；③臨床也不考慮有淋巴結受累；④多數的病理型別是濾泡癌（c級）
5.其他部位的轉移病灶仍需手術**
如果有呼吸道和消化道侵潤，建議在131i**和外放療的同時，如果能進行手術就應該同時做手術（b級）；對於有症狀的侷限性骨轉移病灶，尤其是病灶有進展且患者年齡小於45歲的情況，建議手術**（b級）；如果肺轉移灶不攝取131i，因為目前尚沒有其它療效肯定的方法，所以部分患者可以嘗試手術切除（c級）；對於中樞神經系統的轉移病灶，無論是否能攝取131i，都建議手術切除（b級）。
6.放射性碘131**
**方案和隨診方案前必須要做甲狀腺癌分期和患者危險度分級評價。131i**包括甲狀腺癌術後殘留甲狀腺組織和轉移病灶**。131i**的應用建議遵循如下原則：
t1（<1cm）不建議用131i**。t1（1～2cm）有高危因素的患者可以應用。t2（2～4cm）有高危因素的患者建議應用。
t3（>4cm）應該應用。t4（有包膜外肉眼可見的浸潤）應該應用。
7. tsh抑制**的作用
分化型甲狀腺癌的癌細胞不能夠表達tsh受體，給予tsh刺激之後甲狀腺細胞內的甲狀腺球蛋白和鈉碘轉運子等這些正常蛋白的表達是增加的。這時如果應用超過生理劑量的lt4抑制tsh，可以降低**危險，薈萃分析支援這一結果。所以理論上講把tsh水平抑制越低對甲狀腺癌的抑制**越有利，但抑制越低就越容易導致亞臨床甲亢，會加劇冠心病患者的心絞痛，增加房顫危險，增加骨質疏鬆症危險，如何權衡利弊平衡點？
所以利弊平衡點一定要掌握好。
中、高危患者**機率比較高，所以在甲狀腺激素抑制**時盡量把tsh水平抑制到0.1mu/l以下，低危患者**機率比較低，tsh可保持在0.1-0.5mu/l之間。
8.密切隨訪
（1）甲狀腺癌**（無瘤狀態）標準：①臨床沒有發現**或者轉移灶；②影像學檢查陰性；③在沒有tgab干擾的前提下，無論在tsh抑制狀態下還是刺激狀態下，tg均為陰性（測不到）。符合以上條件說明甲狀腺癌已**。
（2）淋巴結超聲隨診
淋巴結最短徑線超過5-8mm，進行活檢穿刺和tg測定。淋巴結的最長徑小於5-8mm，不必活檢穿刺，監測超聲變化和tg測定。
（3）隨診中診斷性131i掃瞄
對於低危患者，131i掃瞄陰性、tg測定陰性（無tgab影響），在以後的隨訪中強烈不推薦再次131i診斷性掃瞄。中危和高危患者清甲成功後，仍建議每6-12個月進行131i掃瞄，但是最好使用123i或低劑量131i。
（三）未分化癌
甲狀腺未分化癌非常罕見的，多見於60歲以上人群，表現為快速腫大的頸部腫塊，診斷時區域性浸潤非常多見，由於發現很晚，手術**作用有限，而且放療和化療未證明延長生存時間，生存中位數平均為4～6個月。
（四）甲狀腺髓樣癌mtc
甲狀腺髓樣癌起源於濾泡旁c細胞，可以通過甲狀腺的血清降鈣素水平和cea水平來監測，50%的甲狀腺髓樣癌病人cea水平是公升高的，80%甲狀腺髓樣癌為單發性的(單病灶),其餘為遺傳性的。惡性程度較高，75%的患者在診斷時有淋巴結轉移，20%患者在診斷時已存在遠處轉移。