中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫紐
急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見地腦卒中型別，佔全部腦卒中地60% - 80%。急性期地時間劃分尚不統－，－般指發病後２週內。急性缺血性腦卒中地處理應強調早期診斷、早期**、早期**和早期預防再發。
中華醫學會神經病學分會腦血管病學組於２00２年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，２005年初經衛牛傘部批准在全國開始推廣，２007年初人民衛生出版社止式出版了中國腦血管病防治指南第１版【１】，為規範國內腦血管病診治起到了積極作用。由於近年不斷有新研究證據發表，第１版指南在使用過程中也得到多方改進建議。因此，中華醫學會神經病學分會委託腦血管病學組對第１版指南進行修訂υ為方便l臨床使用，本版指南內容包括了急性缺血性腦卒中發病後全部診治過程。
撰寫組通過複習相關研究證據、徵求各方意見並充分討論達成共識後形成推薦，旨在幫助臨床醫生為腦卒中患者選擇當前相對較好地診治方案。在臨床實踐中，醫生應參考本指南原則和新地進展並結合患者具體病情進行個體化處理。
－、修訂原則
l在循證醫學原則指導下，參考國際規範，結合國情、可操作性、第１版使用經驗和新研究證據進行修訂。推薦強度和證據等級標準參考了國際指南【日】和常用標準，並結合國情和實用性制定。
２.對每項**措施或臨床問題，先進行當前研究證據 (文獻檢索至２009年１１片)地歸納和分析評價，然後根據證據等級和共識給出推薦意見o
3.推薦意見盡可能依據最可靠地證據(如a級證據)， 缺乏高等級證據時則參考當前可得到地最好證據，並充分討論達成共識。
4.對國內常用**，在循證醫學原則指導下，充分考慮國情和經驗達成共識。注意兼顧療效、風險、**和易使用性等多方國素。
－千、推薦強度與證據等級標準(包括**和診斷措施)
l推薦強度(分4級， i級最強，iv級最弱): i級:基於 a級證據或專家高度－致地共識; ii級:
基於b級證據和專家共識; iii級:基於c級證據和專家共識;iv級:基於d級證據和專家共識。
dol: １0. 3760/cma j. issn. １006-7876.２0１0.0２
通訊作者:劉鳴，6１004１成都，四川大學華西醫院神經內科，email: 張蘇明，430030武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經科， email:
sl１ming_zhang@１
２.**措施地證據等級(分4級，a級最高，d級最低) :a級:
多個隨機對照試驗( rct)地meta分析或系統評價;多個rct或１個樣本量足夠地rct(高質量) ;b級:至少１個較高質量地rct; c級:未隨機分組但設計良好地對照試驗，或設計良好地佇列研究或病例對照研究;d級:
兀同期對照地系列病例分析或專家意見。
3.診斷措施地證據等級(分4級，a級最高，d級最低) :a級:
多個或１個樣本量足夠、採用了參考(金)標準、盲法評價地前瞻性佇列研究(高質量); １3級:罕少１個前瞻性佇列研究或設計良好地回顧性病例對照研究，採用了金標準和盲法評價(較高質量) ;c級:回顧性、非盲法評價地對照研究;d級:
無同期對照地系列病例分析或專家意見。
i院前處理
院前處理地關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者並盡快送到醫院。
－、院前腦卒中地識別
若患者突然出現以下症狀時應考慮腦卒中地可能:(１)－側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木; (２)－側面部麻木或口角歪斜;(3)說話不清或理解語言困難; (4)雙眼向－側凝視;(5)－側或雙眼視力喪失或模糊; (6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見地嚴重頭痛、嘔吐;(8)意識障礙或抽播。
二、現場處理及運送
現場急救人員應盡快進行簡要評估和必要地急救處理，包括:①處理氣道、呼吸和迴圈問題;②心臟觀察;③建立靜脈通道;④吸氧;⑥評估有無低向糖。
應避免:①非低血糖患者輸含糖液體，②過度降低血壓，③大量靜脈輸液。
應迅速獲取簡要病史，包括:①症狀開始時間;②近期患病史;③既往病史;④近期用藥史。
應盡快將患者送至附近有條件地醫院(能２4 h進行急診ct檢查)。
推薦意見:對突然出現上述症狀疑似腦卒中地患者，同進行簡要評估和急救處理並盡快送往就近有條件地醫院( i級推薦)。
h急診室診斷及處理
由於急性缺血性腦卒中**時間窗窄，及**估病情和珍斷至關重要，醫院應建立腦卒中珍治快速通道，盡可能優先處理和收治腦卒中患者o
－、診斷
１.病史採集和體格檢查:盡快進行病史採集和體格檢查(見n中相關內容)。
２.診斷和評估步驟:(１)是否為腦卒中?
注意發病形式、發病時間，排除腦外傷、中毒、癲病後狀態、瘤腦卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起地腦部病變。進行必要地實驗宰檢查(見n中相關內容) 0 (２)是缺血性還是出血性腦卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學( ct或mri)檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中地診斷。
(3)是否適合溶栓**?發病時間是否在4.5或6 h內，有無溶栓適應i１e.
(見n中相關內容)。
二、處理
應密切監護基本生命功能，如氣道和呼吸;心臟監測和心臟病變處理;而l壓和體溫調拾。需緊急處理地情況:顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲病等(見lv中相關內容)。
推薦意見:按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室後60 min內完成腦ct等評估並做出**決定( i級推薦) 0
皿腦卒中單元
腦卒中單元( stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者地醫療模式，把傳統**腦卒中地各種獨守方法，如藥物**、肢體**、語言訓練、心理**、健康教育等組合成－種綜合地**系統。coclrrane系統評價(納入２3個試驗，49１１例患者) 【4】己證實腦卒中單元明顯降低了腦卒中患者地病死率和殘疾率。
推薦意見:收治腦卒中地醫院應盡叫能建立腦卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入腦卒中單元( i級推薦，a級證據)或神經內科病房( ii級推薦)接受**。
急性期診斷與**
－、評估和診斷
腦卒中地評估和診斷包括:病史和體徵、影像學檢奇、實驗室檢查、疾病診斷和**分型等。
(－)病史和體徵
１.病史採集:詢問症狀出現地時間最為重要。其他包括神經症狀發生及進展特徵，心腦幣１管病危階因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、病性發作、感染、創傷及娃振史等。
２.－般體格檢查與神經系統體檢:評估氣道、呼吸和迴圈功能後，立即進行－般體格檢查和神經系統體檢。
3.可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有:
(１)中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(１995) 【１】 0 (２)美國國立衛生院腦卒中量表( national institutes of health stroke scale， nihss) 【１ j，是目前國際上最常用量表。(3)斯堪地納維吸腦卒中量表( scandin**ianstroke scale， sss) 【lj 0
(二)腦病變與血管病變檢盒
１.腦病變檢查:(１)平掃ct:
急珍平掃ct可準確識別絕大多數顱內出血，並幫助鑑別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選地影像學檢查方法【２j 0 (２)多模式ct:灌注ct可區別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導急性腦梗死**方面地作用尚未肯定【２j 0 (3)標準mri:
標準mri(ti加權、四加權及質子相)在識別急性小梗死灶及後顱窩梗死方面明顯優於平掃ct。可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需腆造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身地禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖症)等侷限。
(4)多模式mri:包括瀰散加權成像( owl)、灌注加儀成像( pwi)、水抑制成像(flair)和梯度回被(gre)等。owl在症狀出現數分鐘內就可發現缺血灶並可早期確定大小、部位與時間，對早期發現小梗死灶較標準mri更敏感。
pwi可顯示腦血流動力學狀態。瀰散-灌注不皿配(pwi顯示低灌注區而無與其相應大小地瀰散異常)提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規用於選擇溶栓患者地證據尚不充分。
梯度回波序列可發現ct不能根示地無症狀性微出血，但對溶栓或抗栓**地意義尚不明確。
２.血管病變檢查:顱內、外血管病變檢查有助於了解腦卒中地發病機制及病囚，指導選擇**方案。
常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經顱都卜勒( tco)、磁共振血管成像(mra)、ct血管成像( cta)和數寧減影血管造影( osa) 等。
頸動脈雙功超聲對發現顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助;tco可檢查顱內陸i流、微栓子及監測**效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大。
mra和cta可提供有關血管閉塞或狹窄地資訊。以 osa為參考標準，mra發現椎動脈及顱外動脈狹窄地敏感度和特異度為70% - １00% 0 mra可根示顱內大陸i管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。usa地準確性最高，仍是當前血管病變檢查地金標準，但主要缺點是有創性和有－定風險。
(蘭)實驗室及影像檢查選擇
對疑似腦卒中患者應進行常規實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他**o
所有患者都應做地檢查:①平掃腦ct或mrt;②血糖、肝腎功能和電解質;③心電圖和心肌缺血標誌物;④全血計數，包括血小板計數;⑤凝血酶原時間( pt)、國際標準化比率(inr)和活化部分凝血活酶時間(a凹t);⑥氧飽和度;⑦胸部x線檢查。
部分患者必要時可選擇地檢查:④毒理學篩查;⑧血液酒精水半;③娃振試驗;④動脈血氣分析(若懷疑缺氧);⑤腰穿(懷疑蛛網膜下腔出血而ct術顯示或懷疑腦卒中繼發於感染性疾病);⑥腦電圖(懷疑病性友作)。
(四)診斷
急性缺血性腦卒中地診斷叫根據:(１)急性起病; (２)局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損;(3)症狀和體徵持續２4h以上(溶栓可參照適應證選擇患省); (4)排除非血管性腦部病變; (5)腦ct或mri排除腦出血和其他病變，有責任缺血病灶【%j。
(五)**分型
對急'性缺血性腦卒中患者進行病同分型有助於判斷預後、指導**和選擇**預防措施。當前國際廣泛使用toast**分型，將缺血性腦卒中分為:大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確**型和不明原網型等5型【7j。
中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南
目前中國每年因腦卒中死亡的人數已超過腫瘤和心血管疾病，成為第1位致死原因。急性期 對腦卒中患者的預後極為重要。循證醫學證實，發病4.5h內採用重組組織型纖溶酶原啟用劑 rt pa 靜脈溶栓是 急性缺血性腦卒中的首選方法。然而能在時間窗內到達醫院並具備溶栓適應證的患者非常有限 此外，大血管閉塞性腦卒中...
缺血性腦卒中的診斷標準
1 短暫性腦缺血發作診斷要點 突然短暫可逆性局灶性神經功能缺失發作。每次發作持續時間通常在數分鐘至1 2h左右，症狀和體徵應該在24h以內完全消失。可表現為頸內動脈系統和 或 椎一基底動脈系統的症狀和體徵。濰坊醫學院附屬醫院神經外科曾現偉 常有反 作史，臨床症狀刻板地出現。發作間隙期無神經系統體徵。...
急性缺血性腦卒中糖代謝異常66例分析
心血管病防治知識 年第 期 辦論著 高血壓與腦血管病農 急性缺血性腦卒中糖代謝異常 例分析 馬智萍 雲南省楚雄市人民醫院，雲南楚雄 摘要 目的 分析急性缺血性腦卒中與糖代謝異常之間的關係。方法 回顧性分析 年 月一 年 月我院神經內科收治的 例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，對本組患者均空腹行口服葡...