評估方法
格拉斯哥昏迷指數的評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面,三個方面的分數加總即為昏迷指數。
睜眼反應(e, eye opening)
4分:自然睜眼(spontaneous)
3分:呼喚會睜眼(to speech)
2分:有刺激或痛楚會睜眼(to pain)
1分:對於刺激無反應(none)
c分:腫到睜不開
語言反應(v, verbal response)
5分:說話有條理(oriented)。
4分:可應答,但有答非所問的情形(confused)。
3分:可說出單字(inappropriate words)。
2分:可發出聲音(unintelligible sounds)。
1分:無任何反應(none)。
t分:插管或氣切無法正常發聲
肢體運動(m, motor response)
6分:可依指令動作(obey commands)。
5分:施以刺激時,可定位出疼痛位置(localize)。
4分:對疼痛刺激有反應,肢體會回縮(withdrawal)。
3分:對疼痛刺激有反應,肢體會彎曲(decorticate flexion)。
2分:對疼痛刺激有反應,肢體會伸直(decerebrate extension)。
1分:無任何反應(no response)。
昏迷程度
昏迷程度以e、v、m三者分數加總來評估,得分值越高,提示意識狀態越好,14分以上屬於正常狀態,7分以下為昏迷,昏迷程度越重者的昏迷指數越低分,3分多提示腦死亡或預後極差。
輕度昏迷:13分到14分。
中度昏迷:9分到12分。
重度昏迷:3分到8分。
icu病房護理常規:要熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用,所有病人均要持續24小時進行心電監測。
1、監護**要熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用,了解報警原因,全面了解所分管病人的病情,分工明確,團結協作。
2、所有病人均要持續24小時進行心電監測,每小時測量並記錄hr(p)、rr、bp、spo2,每4小時測量並記錄體溫,新轉入或新入院的病人要測量並記錄進病房時的生命體徵,動態觀察病人的病情變化,及時準確記錄特護記錄單,並體現專病專護。
3、嚴格遵醫囑計畫輸液,必要時採用輸液幫浦輸液,不允許執行口頭醫囑(搶救情況除外),所有藥物使用時必須三查七對,準確記錄24小時出入量。
4、保持尿管及各種引流管通暢,防止脫管現象發生,並預防交叉感染。
5、按時或隨機做好口腔護理、會陰擦洗,做好晨、晚間護理,做好「六潔」「四無」工作,危重病人臥位舒適,及時進行相應評分(gcs評分、鎮靜評分、breden評分)預防壓瘡及肺部感染的發生。
6、嚴格進行交**工作,認真執行各相應的交接程式。
7、有s-g導管、氣管插管、氣管切開、機械通氣、iabp、持續床旁血液濾過等特殊監護及**時按各常規護理執行。