台北縣德音國小學生急難慰助金申請書

2022-12-15 04:57:06 字數 831 閱讀 2375

年班學生姓名

家中是否有兄

弟姊妹同時就□1.有年班姓名讀本校國小部

監護人姓名

(法定**人)

聯絡**

□2.無

□1.中低收戶(檢附公所開立中低收戶證明或村里長開立之清寒證明)□2.失業達6個月以上(檢附失業認定收執聯)□3.家中突逢重大變故,請家長註明變故情形

()(繳交影本需加蓋「與正本相符」章;上述三項身份務必勾選一項)

□1.單親家庭(□隨父居住□隨母居住)□4.失親家庭(父母雙亡)

家庭教養狀況□2.隔代教養(家中僅有祖父、母照顧)□5.新住民子女

家庭經濟狀況

□3.父母任一人持有身心障礙手冊□非屬上述1-5項家庭狀況

(上述六項身份務必勾選一項)

□1.註冊費元□2.午餐元

申請補助專案及金額

□3.其他(請填寫繳費專案名稱)元

合計申請總金額元整

□1.無申請任何補助

是否已申請校□2.已有申請補助,請說明補助專案及金額:如教科書***元、午餐***元內其他補助

()1.為善盡捐款人美意,補助經費需確實使用突遭急難變故家庭,請衡量本身需求提出申請。

2.家長請依實填寫申請表粗黑框內資料,所填資料若有不實,申請人願繳回校方

注意事項

3.代申請所有款項並負起相關法律責任。

請收到繳費單時連同本申請單提出申請(先勿自行繳費)。

申請人確認簽名:

(由導師填寫)

導師簽名:

學生學習狀況

□符合補助資格且確有需要,建議給予補助。

審核結果

□不符補助資格但確有需要,建請家長補件。

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