附：「十二五」主要汙染物總量減排
現場核查（督查）筆錄
被核查單位名稱負責人
位址郵編
聯絡人聯絡**
核查單位(或核查人
核查期間： 年月至年月核查（督查）日期： 年月日1、cod或so2削減工程（或關停生產裝置）名稱：
2、cod或so2削減工程建成投入執行時間（或關停生產裝置時間）：
3、cod或so2削減工程設計處理能力（或關停生產裝置的設計生產能力）：
4、cod或so2削減工程實際處理量（或關停生產裝置的實際生產量）：
5、cod或so2削減工程實際執行時間（或關停生產裝置的實際生產時間）：
6、核查期汙水或廢氣排放量：
7、核查期排放口cod或so2濃度：
8、核查期cod或so2排放量： 噸
9、上年同期（ 年月日至年月日）cod或so2排放量： 噸10、其他有關情況：
核查（督查）初步認定的cod或so2削減量： 噸被核查單位意見（蓋章或簽字
（注：本頁如不夠用，可續頁）
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