惡性大腦中動脈梗死行改良標準大骨瓣減壓術的護理
邵梅郭香君
（臨沂市人民醫院山東臨沂 276002）
摘要目的：**惡性大腦中動脈梗死圍手術期護理方法。方法：
對56例惡性大腦中動脈梗死術前搶救、術前準備及術後病情監測、基礎護理、併發症護理方面進行回顧性分析和總結。結果：本組術後無嚴重護理併發症，死亡8例原因為多器官功能衰竭。
結論：加強惡性大腦中動脈梗死的圍手術期護理是手術成功的關鍵，可有效提高生存質量。
關鍵詞：大腦中動脈梗死，改良標準大骨瓣減壓術，圍手術期護理
惡性大腦中動脈梗死是由大腦中動脈主幹阻塞所致的大面積梗死，梗死範圍為大腦半球中3/5【1】，臨床表現為起病突然，病情危重，昏迷，急驟的顱內壓增高。對於部分患者積極內科**後病情仍進行性加重，發生腦疝而死亡，去骨瓣減壓術能明顯降低經內科**無效的惡性大腦中動脈梗死，死亡率可降至7.7~8%【2】。
傳統標準大骨瓣減壓術併發症多，我科自2023年11月至2023年11月採取改良標準大骨瓣減壓術，**惡性大腦中動脈梗死56例，收到良好效果，現將護理體會報告如下。
1、 資料與方法
1.1 臨床資料本組56例，左側大腦中動脈梗死30例，右側大腦中動脈梗死26例。男37例，女19例，年齡28-74歲，平均59.
6歲，≤60歲39例，＞60歲17例。梗死發病距手術時間4h-5d，平均29h。入院時意識障礙56例，gcs評分9-12分25例，3-8分31例，偏癱53例，瞳孔不等大者21例。
均行ct或mri證實為大腦中動脈梗死。所有患者均經內科**，13例行靜脈溶栓，5例行超選擇動脈內溶栓，此5例患者出現腦內血腫，出血量在15~30ml。
1.2 手術納入及排除標準。納入標準包括經內科**無效，病情進行性加重或處於腦疝早期或前期表現，ct或mri示急性大面積梗死和水腫或伴腦出血，中線結構偏移≥5mm，測腦室受壓變形，側裂池、環池受壓消失者。
排除標準為患者病情平穩，腦水腫無進行性加重，中線結構無移位可保守**者；有嚴重的器官功能障礙或伴有其他嚴重疾病；高熱伴慢性病患者；腦疝晚期患者。
1.3 手術方法改良標準大骨瓣減壓術包括去骨瓣減壓術、硬腦膜完全切開術、梗死組織切除術。切口始於顴弓下耳屏管1cm，於耳廓上方向後上方延伸至頂骨正中線，管開2cm，然後沿頂骨正中線管開2 cm向前至額部髮際，中骨狀腱膜下剝離皮瓣保留顳淺動脈主幹，骨膜下剝離顳肌，游離骨瓣，頂部骨瓣管開正中線矢狀竇2-3cm，骨窗大小約10×12 cm，充分暴露前中顱底，蝶骨山岩，磨降至眶上裂動脈，減輕對側裂血管的壓迫，從額部至顳部開始切開硬腦膜，再沿腦膜中動脈走行做「十」字形切開硬腦膜。
暴露額葉、頂葉、前中顱窩，切除顳中回、顳下回的前側部分至蒂孔，切開小腦幕用腦壓板輕輕向外上方還納嵌入小腦幕切跡的溝回，解除其對腦幹的壓迫，然後切除海馬回，開啟側裂池，視交叉池，終板池、頸內動脈池，將引流管放入腦池中，徹底止血。骨瓣碘伏浸泡，冷儲存，3-6個月行自體骨瓣修補術。
2 結果
56例患者共行手術60次，其中4例術後合併出血而再次手術，死亡8例，佔14.3%。術後12個月隨診，以barthel（bi）指數評分對存活患者預後作出評價，bi評分≤60分為重度殘疾，共11例，60＜bi≤85分為中度殘疾，共26例，bi＞85分為功能獨立的患者，共11例。
把bi≤60分作為預後不良組，bi＞60分為預後良好組，本組預後良好37例，預後不良11例。
3 圍手術期護理
3.1 術前護理本組均以急症自內科轉入，密切觀察並記錄神志、瞳孔、肢體活動、語言情況，及時向醫生匯報病情，採取有效措施，預防腦疝發生。保持呼吸道通暢，給予吸氧流量3-5l/min。
立即給予備皮、備血、禁飲食，做好各項常規檢查，備齊搶救車、呼吸機、吸痰器、心電監護儀等急救物品和藥品，消毒床單元。理解和安撫患者及家屬，使其配合醫護人員盡快完成術前準備，對於具備手術適應症的患者盡早實施手術，這是影響預後的重要因素【3】。
3.2 術後護理
3.2.1 病情監測術後立即心電監護，顱內壓監護，密切觀察並記錄意識、瞳孔、生命體徵、肢體活動等變化。
觀察有無顱內高壓，意識及瞳孔改變，有無gcs評分下降。預防顱內出血或水腫發生。本組4例術後24h內出現gcs評分下降和瞳孔改變及及時行ct檢查診斷為顱內血腫，再次手術後2例預後良好，2例死亡。
意識障礙程度可直接反映損害的嚴重程度，意識障礙越深，預後越差，是由於腦幹發生不可逆的損傷所致【4】。早期發現gcs評分下降，提高搶救成功率。重視血壓監測，低血壓可加重腦灌注不足的損害，相反血壓增高≥24kpa(180mmhg)為致命性腦水腫的先兆表現。
本組患者血壓控制在120-140/70-90 mmhg之間。避免病情惡化，大腦中動脈梗死患者常有高熱，發熱的原因主要為梗死引起的腦水腫直接影響下丘腦的體溫調節中樞，引起體溫公升高。體溫每公升高1℃，神經功能惡化的相對危險度增加8.
2倍【5】。因此監測體溫變化，及時予以相應降溫處理。本組56例均有不同程度發熱，體溫≥38℃即給予積極降溫處理，以避免加重神經損害。
3.2.2 保持呼吸道通暢平臥位時頭偏向一側，清除口鼻腔及氣道分泌物，吸氧，流量2-4 l/min。
本組13例因低氧血症或高碳酸血症給予呼吸機輔助呼吸，抬高床頭40度，每日口腔護理兩次，保持口腔清潔無異味，監測血氧飽和度和血氣分析。定時翻身叩背，間斷側、俯臥位有利於痰液引流，本組發生肺炎4例，經物理及藥物**均**，無因肺炎而死亡的病例。
3.2.3 傷口護理保持頭部敷料清潔乾燥，以紅色標識減壓窗，不可隨意過度搬動或承受重力，墊無菌**巾，每日更換。
保持硬膜外引流管通暢，觀察引流液的顏色、性狀及引流速度。及時發現有無骨窗區腦膨出及嚴重凹陷，顱內感染、癲癇、硬膜下積液和腦脊液漏等併發症的發生。
3.2.4 用藥護理正確使用脫水藥物，術後不要過度脫水，術後應用止血藥不宜超過3天【6】。
保證抗癲癇藥物的使用，防止因癲癇發生而加重腦水腫和腦缺氧。適期檢測丙戊酸鈉的血藥濃度及肝功能。觀察藥物不良反應如肥胖、毛髮減少，嗜睡等。
應用依達拉奉【7】改善神經功能缺損，要準確及時。具體用量及速度依據血壓、顱內壓及心臟功能等調節，保證有效、安全、及時。
3.2.5 營養支援動脈梗死患者宜低鹽、低脂、低膽固醇，豐富維生素易消化飲食【8】。
術後給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以補充消耗和機體高代謝狀態需要。對有吞嚥困難的病人，給予鼻飼流質飲食，保持大便通暢。個別病人因進食困難出現電解質紊亂及低蛋白血症，應注意觀察出入量情況，防止急性腎功能衰竭和心力衰竭，嚴密監測血糖、血脂及電解質、肝腎功能情況，早期發現異常，防止衰竭而死亡。
3.2.6 併發症預防本組全部留置尿管，為預防泌尿系感染，嚴格無菌操作，規範護理，採用密閉式抗返流尿袋，留置時間盡量縮短，留置時間在48h-13d之間，經尿常規及尿細菌培養，無泌尿系感染發生。
加強**護理，無壓瘡發生。早期進行肢體功能鍛鍊，應用氣壓幫浦及被動運動預防下肢深靜脈血栓及廢用性萎縮，均達到理想效果。吞嚥及語言功能障礙的患者，醫護人員對病人關心、同情、耐心訓練，促進**。
4 討論
標準大骨瓣減壓術被認為是一種能迅速降低顱內壓並解除腦疝的有效手術方式而得到廣泛應用【9】。但同時由於去骨瓣過大而引起的併發症也越來越引起重視，早期的如術區腦水腫加重腦膨出至腦結構多形扭曲，增加神經挫傷；後期的腦膨出、移位、硬膜下積液、切口疝，腦積水、癲癇等。而我科經過改良，在術中減少了去除骨瓣的面積，既得以充分減壓又避免了盲目擴大骨窗增加術後併發症的出現。
mmcai腫脹力線位於顳側，骨窗應主要位於顳側，而且術中切除了壞死腦組織，消除了導致惡性腦膿腫的原發因素。圍手術期的監護、觀察和護理是患者**的重要保證，降低了惡性大腦中動脈梗死的死亡率、致殘率，提高了生存質量。
參考文獻
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