基礎開挖工序工程質量評定表編號：
工程名稱施工單位序號123實測專案1
基礎寬度
基本要求及外觀檢查專案
基礎寬度6m、素土夯實、密實度應符合設計要求基礎穩定平整，邊坡坡度應符合設計要求
分部、分項工程名稱
驗收部位檢查情況
用12噸以上壓路機碾壓後，輪跡深度不得大於5cm，表面平整密實，施工接茬平整、穩定，無鬆散、積水現象。
允許偏差值（或規定值mm）
±50±30
實測值1
23施工組長45
6789
10檢查點數
合格點數
合格率2基礎平整度施工單位檢查評定結果：
專業工長（施工員）
專案專業質量檢查員：
驗收結論：
年月日專業監理工程師：年月日
建設單位代表：年月日
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