京醫保發〔2009〕70號
關於印發《北京市工傷保險醫療費用手工報銷申報表》、《北京市生育保險醫療費用
手工報銷申報表》有關問題的通知
各區、縣醫療保險經辦機構，各用人單位：
為統一規範全市工傷保險、生育保險醫療費用手工報銷的表單格式，我們制定了《北京市工傷保險醫療費用手工報銷申報表》、《北京市生育保險醫療費用手工報銷申報表》，現將有關問題通知如下：
一、《北京市工傷保險醫療費用手工報銷申報表》、《北京市生育保險醫療費用手工報銷申報表》由各區(縣)醫療保險經辦機構按表單式樣印製。
二、《北京市工傷保險醫療費用手工報銷申報表》、《北京市生育保險醫療費用手工報銷申報表》由用人單位向區(縣)醫療保險經辦機構申報工傷保險、生育保險醫療費用時使用。用人單位應準確填寫相關欄目，填報人簽字，用人單位蓋章後報區(縣)醫療保險經辦機構。
三、《北京市工傷保險醫療費用手工報銷申報表》、《北京市生育保險醫療費用手工報銷申報表》一式二份，區(縣)審核結算後，此表由區(縣)醫療保險經辦機構和用人單位各留乙份。
四、對職工發生的門診、住院醫療費用要求用人單位應分別填寫申報表。
五、門診費用發生時間無論是否連續，需記錄最早就診日期和最後就診日期。
六、專案類別中：中藥費含中成藥、中草藥；檢查費含常規檢查、ct、核磁、b超、放射；**費含**費、手術費、輸血費、輸氧費、接生費、麻醉費、鑲牙費、正畸費；其他費用含床位費、取暖費、陪床費、護理費、診療費和其他服務設施費用以及其他無法分辨的費用。
七、用人單位申報工傷保險醫療費用時，應提供工傷職工本人的《工傷證》、診斷證明、醫療單據等相關資料。
八、用人單位申報生育保險醫療費用時，應提供職工本人的《北京市生育服務證》以及定點醫療機構出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明、計畫生育手術證明和收費憑證等。
九、計畫生育付費專案可多選。
各區(縣)醫療保險經辦機構及用人單位要按要求及時、認真填寫表中各項內容並簽章，以保證工傷保險、生育保險醫療費用管理和結算的準確性、及時性。
附件：1．《北京市工傷保險醫療費用手工報銷申報表》
2．《北京市生育保險醫療費用手工報銷申報表》
二〇〇九年十月十四日
主題詞： 醫療費用申報表通知
北京市醫療保險事務管理中心辦公室 2023年10月15日
共印100份
工傷認定申請表單
編號 申請人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 填表日期 年月日 填表說明 1 用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。2 申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3 受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4 診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫 受傷或死亡的，按初診時間填寫。5 受傷害經...
「五七工 家屬工」調查摸底申請表
姓名戶口所在地 實際工作起止時間 申請 性別 年齡身份證號 戶籍性質 2寸從事工作的組織名稱 家庭住址 從事工種 聯絡 姓名性別 年齡身份證號 工作單位 聯絡 說明 本人身份證，戶口本影印件各1份。二寸彩照2張。申請內容寫明當時工作的組織名稱 如xx家屬大隊等 工作的起止日期，其中實際勞動年限有間斷...
27員工辭職申請表
填表說明 1 員工申請辭職須先填寫此表，由本部門領導 人力資源部門和分管領導簽字後方可生效 2 試用期員工提前5天 轉正員工提前30天填寫此表進行辭職申請 3 辭 離職申請審批通過，並按規定辦理完離職工作交接後，方可結算工資 4 公司高層管理人員 關鍵崗位人員辭 離職需接受公司審計，審計結束後方可結...