運動人體專業畢業生康復病歷書寫參考要求

2022-09-12 23:36:07 字數 1077 閱讀 7566

**病例的書寫內容及要求

主要書寫三部分,入院病程記錄、中期小結和出院記錄

入院記錄

患者姓名性別年齡職業入院時間

主訴(主要症狀及發病時間,不超過20字)

現病史(現在主要病種發病情況,如有外院檢查**可以一起寫上)

既往史(既往主要病史及****情況)

個人社會職業史(寫出患者與本病**有關的一般情況,如個人生活史,家居環境,經濟能力,職業、家屬照顧情況等)

查體部分(基本不寫,只寫專科檢查寫詳細)

專科檢查(包括神經系統專科檢查、骨科病種寫骨科檢查;同時此處寫出**評定的主要陽性體徵,包含肌力、肌張力、主被動關節活動度、平衡功能、協調能力、步態分析、偏癱上田敏法分級、barthel指數、截癱asia分級、言語、感知、精神等評定陽性結果,後邊要單獨附上初次評定的各類評定量表,直接拿各家實習醫院的評定量表即可)

實驗室及器械檢查(只寫與**有關的實驗室檢查,如肌電圖、腦電圖、尿容積測定、膀胱直腸功能測定等,沒有可不寫)

影像學檢查(寫出與****相關影像學檢查陽性結果)

臨床診斷(此處為臨床診斷,可以寫多個)

**診斷(此處為**功能和問題診斷,可以寫多個)

出院目標(包括近期目標和遠期目標,近期1-2周,遠期1-2月)

**措施(寫出**訓練的基本內容)

**中期小結(包括專科檢查在內的臨床階段小結)

入院病情(包括入院主訴、專科檢查陽性結果、**評定陽性結果)

入院診斷(入院臨床診斷和**診斷)

診治經過(主要入院以來進行的****經過)

現階段**評定結果

現階段**主要問題

下階段****計畫

出院記錄

科別病區床號住院號

姓名性別年齡婚姻職業

入院日期出院日期

入院情況(簡要病史、陽性體徵及**評定結果、有關實驗室及器械檢查結果)

入院診斷(包括入院臨床診斷和**診斷)

入院****經過

出院情況(簡要病史、陽性體徵及**評定結果。尤其**功能情況

出院診斷(包括入院臨床診斷和**診斷)

出院**醫囑(主要包括家庭**目標及訓練計畫、複診及隨訪要求等。

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