編號：工作型別判定：（帶工作需填寫相應的特種作業許可證編號）施工單位申請人填寫
危害識別：工藝裝置、作業工具、作業地點是否存在下列危險（有打「」，沒有打「×」）施工單位申請人填寫，生產單位審核
安全措施：（需要打「」，不需要打「x」） 選擇施工單位應該做的安全措施，生產單位審核
氣體檢測結果在油氣場所開展工作前對周圍環境進行檢測，由施工產單位安全人員檢測填寫。檢測合格允許開工。其它特種作業中的氣體檢測執行其它特種作業的要求，填寫在相應的檢測記錄上。
安全措施確認：（是打「」，否打「×」）屬地主管
許可證的延期：許可證延期的時限和次數不能超過會議審核和實地檢查確定的時限和次數，總延期次數不超過3次，每次不超過8小時，延期時填寫延期確認單。
許可證的簽批：
受影響相關部門共同簽署：
許可證的關閉：
許可證的取消：
其它安全工作許可證會議審核記錄表（安全工作方案）
屬地主管確認
1、工作內容描述
示例：輪一聯新建注水站過濾間2#纖維球過濾罐更換纖維。
1）、停運2#纖維球過濾罐、洩壓、隔離；
2）、開啟人孔通風合格後人員進入並更換纖維；
3）、更換作業完後拆除隔離並恢復原有狀態。
2、工作型別判定
如施工作業包含相關危險作業應在安全工作許可證上識別並標明對應特種作業許可證編號。
3、施工主要內容、危害識別及控制措施（範例）
作業區八種特種作業許可證填寫規範
編號 工作型別判定 帶工作需填寫相應的特種作業許可證 施工單位申請人填寫 危害識別 工藝裝置 作業工具 作業地點是否存在下列危險 有打 沒有打 施工單位申請人填寫，生產單位審核 安全措施 需要打 不需要打 x 選擇施工單位應該做的安全措施，生產單位審核 氣體檢測結果在油氣場所開展工作前對周圍環境進行...
危險作業許可證制度
1.目的 1.1明確危險作業的範圍，理順作業許可證的辦理程式。1.2規範危險作業的管理，確保防止意外的發生。1.3 規範作業許可證發放前的檢查和審批，預先控制不可預期的危險。2.範圍 2.1 本程式適用危險作業許可的申請 審批及檔案管理的全過程。2.2 本程式適用公司的所有員工和外部承包商人員。2....
作業許可證及要求
附件3 作業許可證 式樣 編號 工作型別判定 帶工作需辦理專項作業許可證 危害識別 工藝裝置 作業工具 作業地點是否存在下列危險 安全措施 需要打 不需要打 x 作業許可證 續 作業前氣體檢測結果 許可證的簽批 受影響相關方共同簽署 許可證的延期 如果延期，須在工作許可證失效前辦理新的許可證或延期 ...