附件4山西省農村住房解困申請表
申請人所屬鄉（鎮
填表日期
山西省建設廳
填表說明
一、本表應用黑色、藍色墨水填寫，字型工整、字跡清晰。
二、本表首頁中「困難戶型別」一欄需寫明低保戶、低保邊緣戶、因災因病返貧戶、農村重點優撫物件。
三、本表首頁中「申請解困方式」一欄需寫明新建、改建、修繕、置換或其它；「申請解困標準」一欄需根據所申請的解困方式寫明申請解困的建築面積、用地面積、申請補助資金等情況。
四、本表應填寫一式四份，並附以下申報證明材料：（上報提供時全部為a4紙）
1、戶口本及家庭成員身份證影印件；
2、申請人為單身的，提供單身證明；申請人為離婚或喪偶的，提供離婚證、喪偶證明等證明材料；
3、申請人夫妻結婚證影印件；
4、低保證明或其它符合住房解困條件證明影印件；
5、現有房屋的土地證影印件；如有房產證，提供影印件；
6、改造房屋**按表[附件5]要求提供並貼上；
7、各鄉鎮將核定的解困物件予以公示，並對原房屋拍照留底並上報電子檔（注：表[附件五] 申請人改造前房屋全景照及房屋危險點照、改造後現住房屋**3張**以申請人姓名打成乙個電子檔案包並編號（與申請表檔案號一致）並以各村打成危改農戶**電子檔案包）；
五、此表為推薦樣式，請各縣（市、區）參照執行。
山西省建設廳印製
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特別注意 從2012年7月16日起，美國大使館規定，在預約面簽時間時，必須提供ds 160 的編號，所以此 務必一次填寫正確 完整和清晰，一旦預約完成，此上傳使館ds160 不能修改，如因此而導致拒簽，由申請人負責。填表時請務必注意以下幾點，以免造成返工，耽誤您和客人的寶貴時間，造成不必要的麻煩。1...