陝西省職業健康檢查機構申請表

申請單位名稱公章)

填表日期：年月日

陝西省衛生廳制

填寫說明

1、本申請表由申請職業健康檢查的醫療衛生機構填寫。

2、填寫時，文字要簡練，不得塗改，空格處以「無」字填寫，並用a4紙列印。

3、單位名稱、位址等專案要填寫全稱，勿用簡稱。

4、呈報申請表時，須同時提交下列材料（必須用a4紙列印或影印，中文使用宋體小4號字，英文使用12號字）：

（1）醫療執業許可證（影印件）；

（2）職業健康檢查相關的專業技術人員情況表；

（3）職業健康檢查相關的儀器、裝置清單；

（4）其他有關資料(詳細列出)。

5、本申請表一式二份。

職業健康檢查機構申請表

職業健康檢查相關的技術人員情況表

職業健康檢查相關的儀器裝置清單

山西省職業健康檢查機構續展申請表申請單位中化二建集團醫院公章法定代表人王瑞平填表日期 2015年6月山西省衛生和計畫生育委員會制填寫說明 1 本申請表由申請續展的職業健康檢查機構填寫。2 填寫時，文字要簡練，不得塗改，空格處以無字填寫，並用a4紙列印。3 單位名稱位址等專案要填...

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