一、 區域性通風機停風地點及時間
二、 停風原因：
三、批准人
申請停風單位負責人：
通風工區：
總工程師：
四：審查意見：
五：區域性通風機停風安全措施
1、停電之前，停電單位必須通知所有影響區域性通風機運轉的單位，並傳達該措施，以保證該措施的落實。
2、區域性通風機使用單位接到區域性通風機停風的通知後，現場的當班區長負責落實以下工作：
（1）、停電以前撤出區域性通風區域內所有人員；
（2）、切斷區域性通風區域內的一切非本質安全型電源；
（3）、安排專人在距風口3公尺內打設柵欄（或拉線），揭示「禁止入內」的警標，並站崗堵人，防止人員誤入停風區。
3、停電完畢，恢復區域性通風機供風之前，必須由瓦斯檢查員檢查，停風區域內的瓦斯濃度不超過1.0％，最高二氧化碳濃度不超過1.5％，且區域性通風機及其開關附近10公尺以內的風流中的瓦斯濃度都不超過0.
5％時，經瓦斯檢查員同意，司機開啟風機，風流穩定後方可向掘進工作面恢復供電。如果停風區域內的瓦斯濃度大於1.0％或二氧化碳大於1.
5％，但均不超過3％時，由瓦斯檢查員負責採取以下措施就地排放：
（1）在區域性通風機後的第一節風筒上扎一繩索（或鐵絲），以控制區域性通風機向迎頭的供風量。
（2）瓦斯檢查員在回風口風流混合處檢查瓦斯和二氧化碳濃度，瓦斯或二氧化碳濃度大於1.5％時，必須收緊繩索，減少向迎頭的供風量，保證排出的風流在全風壓風流混合處的瓦斯和二氧化碳濃度都不超過1.5％。
（3）經檢查區域性通風機停風區域的所有地點瓦斯均不超過1％，二氧化碳濃度均不超過1.5％時，方可恢復區域性通風機的正常通風。
4、經檢查，證實通風區域內瓦斯濃度或二氧化碳濃度超過3％，必須制定安全措施排放瓦斯，報礦技術負責人批准，救護隊組織實施，由安監、通風部門監督。
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