貴州省建築工程施工安全監督
專案編號:黔（ 七星）建安[20 ]第號
工程名稱
建設單位
施工單位
監理單位
監督機構
二〇 年月日
貴州省住房城鄉建設廳制
（專案名稱專案：
一、我站委派下列監督人員負責實施你專案安全監督工作：
二、安全監督要求：
1、施工企業在本工程專案必須實行安全生產標準化管理，工程專案達到合同約定的安全目標（ 級安全文明樣板工地優良合格）；
2、認真學習告知書及相關內容，並嚴格執行。
三、建築工程施工現場安全監督程式
本房屋建築工程處於以下進度時，施工單位應對現場安全生產條件進行自檢，經監理單位總監組織驗收合格後，由施工單位書面告知安全監督機構。市政工程、拆除工程、裝飾裝修工程、管道安裝等其它工程根據工程實際情況在另行確定。
*注：以上階段，施工單位必須提前5天書面告知我站, 我站視情況進行抽查。未按要求進行各階段告知的專案，我站將不給予安全施工（竣工）評價。
三、各方責任主體按規定履行責任
建設單位專案負責人（簽名
施工單位公司安全機構負責人（簽名）：
專案負責人（簽名
專職安全員（簽名
監理單位總監理工程師（簽名）：
監理工程師（簽名
安全監督機構負責人：
安全監督員： 職稱監督員證或行政執法號
工程師建安（黔）個字型大小
工程師建安（黔）個字型大小
年年月日
說明：本工作計畫一式四份，由簽字人員所在單位各存乙份，建設工程安全監督機構存乙份。
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