延期申請書

申請編號受理編號

申請日期受理日期

非煤礦礦山企業

安全生產許可證

延期申請書

申請單位

取證單位

聯絡人聯絡**

填寫日期

****生產監督管理總局製樣

填寫說明

一、 本申請書適用於非煤礦礦山企業申請安全生產許可證延期，由申請單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機列印，要求字跡清楚、工整。

二、 申請書封面的「申請編號」、「申請日期」、「受理編號」、「受理日期」由發證機關填寫，其餘各項由申請單位填寫。其中，「聯絡人」是指申請單位指定辦理申請事宜人員。

三、 申請書**中申請單位欄「名稱」，應當填寫工商登記名稱；「位址」應當填寫工商登記位址；「經濟型別」，應當按照《關於劃分企業登記註冊型別的規定》填寫。

四、 申請書**中取證單位欄加粗框內內容所有取證單位均需填寫，取證單位欄「名稱」，應當填寫全稱；「位址」應當填寫所在地詳細位址；「單位型別」應當按照取證單位業務分別填寫金屬非金屬礦山企業、尾礦庫、地質勘探單位、採掘施工企業、石油天然氣企業。取證單位欄加粗框外內容按照取證單位型別分別填寫。

五、 申請書**中「申請許可範圍」欄，應當按照取證單位型別分別填寫：

1． 金屬非金屬礦山企業填寫：××（開採礦種，名稱應與《採礦許可證》一致）露天開採、××（開採礦種，名稱應與《採礦許可證》一致）地下開採；

2． 尾礦庫填寫：尾礦庫執行；

3． 地質勘探單位填寫：金屬非金屬礦產資源地質勘探；

4． 採掘施工企業填寫：金屬非金屬礦山採掘施工作業；

5． 石油天然氣企業填寫：陸上採油（氣）、海上採油（氣）、鑽井、物探、測井、錄井、井下作業、油建、管道儲運、海油工程。

申請書**中「取證單位意見」和「申請單位意見」欄內，必須由主要負責人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。

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