名稱許可證號
江蘇省工商行政管理局制
食品流通許可證變更申請事項
填表說明：
1、原核准事項全部填寫，申請變更許可（記載）事項只填需變更的欄目；
2、變更「負責人」、「經營場所」或「許可範圍」的，還應當填報相關的表式。
3、 「經營場所」應填寫市（縣）、區、鄉（鎮）村、街道名、門牌號。
4、「場所類別」指「商場（超市）」、「批發企業」、「食雜店」或「其他」。
5、負責人包括：①企業法人的法定代表人；②個人獨資企業的投資人；③合夥企業的執行事務合夥人；④分支機構的負責人；⑤個體工商戶本人（家庭經營的為戶主）；⑥農民專業合作社的法定代表人或其他組織的主要負責人。
6、「許可範圍」應根據擬申請的食品經營專案和經營方式勾選；「經營方式」只能選擇其中的一種，「經營專案」允許兼項選擇。
7、「食品包裝、貯存場所」指與經營場所不一致的本經營者從事食品包裝、貯存的場所。
8、同時辦理備案的，在「備案事項」欄內勾選相應的專案，還應當填報相關的表式。
經營食品類別表
名稱蓋章）
填表說明：根據本單位擬申請經營食品的情況，選定食品類別，在「選擇」一欄中打「√」或填「是」，可以選擇多個食品類別。
指定代表或共同委託**人簽名：
年月日指定代表或者共同委託**人的證明
茲委託前來辦理名稱）的食品流通許可新設變更延續登出遷移備案撤回申請補換證等事項（劃掉未涉及事項）。
委託有效期限自年月日至年月日
委託許可權如下（在所選唯一專案前的括號內打「√」，選擇兩項及以上或塗改的，本委託書無效）：
（ ）1、不同意修改任何內容；
（ ）2、同意修改錯別字、遺漏或誤加的文字；
（ ）3、其他許可權
申請人蓋章或簽字：
年月日注：1、新設食品流通企業申請食品流通許可，該企業的投資人為申請人；已經具有主體資格的企業申請食品流通許可，該企業為申請人；企業分支機構申請食品流通許可，設立該分支機構的企業為申請人；個體工商戶申請食品流通許可，業主為許可申請人。
2、變更、延續、登出、遷移、備案、撤回申請、補換證時，申請人是指食品流通經營單位，法人或其他經濟組織的由其蓋章，個體工商戶由許可證登記的負責人本人簽字。
負責人、食品安全管理人員情況表
名稱蓋章）
指定代表或共同委託**人簽字：
年月日經營場所證明
名稱蓋章）
指定代表或共同委託**人簽字：
年月日食品經營安全承諾書
為加強食品安全管理，保障消費者合法權益，根據《食品安全法》、《食品安全法實施條例》和《流通環節食品安全監督管理辦法》規定的食品經營者的義務，本經營者鄭重承諾：
（一）從事食品流通經營活動，依法取得食品流通許可，並領取營業執照；在許可範圍內從事相應的食品流通經營活動，並承擔食品安全責任。
（二）建立健全本單位的食品安全管理制度，加強對職工食品安全知識的培訓，配備食品安全管理人員。
（三）保持經營場所環境整潔、衛生，布局合理；具有與經營的食品品種、數量相適應的生產經營裝置或者設施；貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和裝置安全、無害，保持清潔，防止食品汙染，並符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一同運輸；銷售生鮮食品和熟食製品，符合食品安全所需要的溫度、空間隔離等特殊要求，防止交叉感染。
（四）建立並執行從業人員健康管理制度，經營人員每年進行健康檢查，取得健康證明後方可從事食品經營；不安排患有法律規定的有礙食品安全的疾病的人員從事接觸直接入口食品的銷售活動。
（五）不經營法律規定禁止經營的食品；所經營的食品符合食品安全標準；發現經營的食品不符合食品安全標準，立即停止經營，通知相關生產經營者和消費者，並記錄停止經營和通知情況。
（六）採購食品，查驗供貨者的許可證、營業執照和食品合格的證明檔案，儲存供貨者的許可證、營業執照影印件，並保留每次進貨的票據或清單。如符合法律規定的相關條件，還要建立食品進貨查驗記錄制度或批發記錄制度。保證食品進貨查驗記錄、批發記錄或者票據、清單的真實，儲存期限不少於二年。
（七）按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查庫存食品，及時清理變質或者超過保質期的食品；按照食品標籤標示的警示標誌、警示說明或者注意事項的要求，銷售預包裝食品。
（八）銷售散裝食品，在貯存位置、容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產（經營）者名稱及****等內容。
（九）主動向消費者提供銷售憑證，對不符合食品安全標準的食品履行更換、退貨等義務。
（十）主動配合工商行政管理機關依法開展監督檢查。
負責人簽名
核發《食品流通許可證》及歸檔情況
食品流通許可證申請書
負責人情況登記表 注 負責人範圍請參照第二頁填報說明第2項。食品安全專業技術人員 食品安全管理人員情況登記表指定 委託 書 茲指定 委託代表或 人姓名 向工商行政管理機關辦理名稱 的食品流通許可申請相關手續。委託事項及許可權 1 同意 不同意核對申請材料中的影印件並簽署核對意見 2 同意 不同意修改...
食品流通許可證補辦申請書
指定 委託 書 茲指定 委託代表或 人姓名 向工商行政管理機關辦理名稱 的食品流通許可相關手續。委託事項及許可權 1 同意 不同意核對申請材料中的影印件並簽署核對意見 2 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤 3 同意 不同意修改有關 的填寫錯誤 4 同意 不同意領取 食品流通許可證 和有關文書 5...
《食品流通許可證》延續申請書
附件2.1 no 食品經營許可證 延續申請書 申請人名稱 蓋章或簽字 申請日期 年月日 填報說明 1.請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。2.本申請書由申請人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或列印，字跡清晰 工整，不得有塗改現象。3.原核准內容 欄嚴格按照原食品經營許可的內容填寫。4.在對應分類...