分級診療告知承諾書

（四）省外住院轉診審批程式。對於在省內無法救治的疾病，由**甲等定點醫療機構出具《審批表》，並經本統籌地區職工和城鄉居民醫保經辦部門審批後出省**。實行省外轉診患者個人需先承擔符合規定醫療費用10%。

分級診療的轉診要求

符合以下條件的基層首診患者，可轉往二級以上醫院

1.涉及醫療服務內容超出醫療機構核准登記的診療科目範圍的；

2.依據《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》規定，基層醫療衛生機構不具備相關醫療技術臨床應用資質或手術資質的；

3.各種損傷(工傷、交通事故、房屋倒塌、燒、燙傷等)傷情嚴重或較重，處理能力受限的病例；

4.各種急性中毒(毒物、毒氣、毒品等)症狀嚴重或較重者；

5.慢性病急性發作期或急、慢性疾病患者病情較危重以及需要進行高壓氧等特殊**，基層醫療衛生機構難以實施有效救治的病例；

6.在基層醫療衛生機構不能明確診斷的疑難複雜病例，需要進一步診治的；

7.依據有關法律法規，需轉入專業防治機構**的；

8.精神障礙疾病的病情不穩定患者或病情基本穩定但基層醫療衛生機構處理無效的患者；

9.市（州）、縣（區）衛生行政部門規定的其它情況。

符合以下條件的在二級以上醫院就診的患者，將轉往基層醫療機構**或管理

1.普通常見病、多發病，急、慢性病緩解期，基層醫療機構有能力診治的；

2.診斷明確的患者，處理後病情穩定，已無需繼續住院或特殊**，但需長期管理的；

3.各類手術後病情穩定，僅需**醫療或定期複診的；

4.各種疾病晚期僅需保守、支援、姑息**或臨終關懷的；

5.急性傳染病症狀已控制並渡過傳染期的病人；

6.老年護理病例；

7.病情穩定的精神障礙患者；

8.自願轉回基層醫療機構的病人；

9.市（州）、縣（區）衛生行政部門規定的其它情況。

雙向轉診將遵循自主選擇、方便快捷、全程無縫和區別對待的原則

對於需要特殊陪護才能就醫的特殊人群（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人等）、急危重症患者、同類疾病需再次入院**患者、孕產婦、專科疾病患者等，可根據病情需要自主選擇省內首次就診醫療機構。

對於不具備完全民事行為能力的患者，需徵得其監護人或具有法定監護義務的機關同意後，方可轉診。對於不符合轉診條件而病人堅決要求轉往上級醫療機構就診的，下級醫療機構要允許其轉診，並做好登記。

在上轉患者過程中，下級醫療機構應盡可能提供前期所有診療資訊。對於確需轉往縣外醫療機構的病人，接診的醫療機構必須出具轉診證明。在下轉患者時，二級以上醫院應將患者**診斷、癒後評估、輔助檢查及後續**、**指導方案提供給基層醫療機構，必要時要一併開展跟蹤服務。

分級診療轉診產生的醫藥費合作醫療報銷政策

下級轉往上級，起付線（俗稱：門檻費）為兩級醫療機構的起付標準差。上級轉往下級醫療機構的不設起付線。其餘報銷政策以縣農合中心檔案為準。

以上內容我已完全知曉，以後如家人住院或者轉院一定按要求辦理，如果未按要求轉院導致的醫藥費不能報銷，責任由自己承擔！

石牛廟鄉村社承諾人：

2023年月日