主講人：陳燕
參加人員：
低分子肝素, 是20世紀70年代發展起來的一種新型抗凝藥物。目前國內外在臨床上應用的lmwh類藥物有那曲肝素鈉、依諾肝素鈉、達肝素鈉、瑞肝素鈉、阿地肝素鈉和亭扎肝素等。該類藥臨床上主要用於預防深靜脈血栓、肺動脈血栓, **不穩定心絞痛和心肌梗死, 還用於體外迴圈和血液透析等。
與肝素相比,lmwh具有生物利用度高、抗栓作用強、出血不良反應少等優點, 因此, 在臨床上的應用越來越廣。但在臨床應用中, 注射部位皮下出血仍是其常見的不良反應。近年來, 為減少出血、疼痛, 國內外學者對低分子肝素皮下注射的部位及方法進行了研究, 現綜述如下。
注射部位
1.1 上臂三角肌下緣作為傳統的皮下注射部位, 上臂三角肌下緣的注射範圍小, 皮下脂肪層相對薄, 反覆注射易形成硬結, 影響藥物的吸收同時該部位皮下組織菲薄, 如以30－－40度注射, 針頭易刺人肌肉層, 肌層毛細血管豐富, 低分子肝素為抗凝藥物, 刺破後易形成深部血腫, 引起脹痛, 機化後形成硬結。皮下出血可以造成患者區域性疼痛, 較大面積的出血和血腫使患者產生緊張心理, 對**產生不信任感, 還影響藥物吸收而影響**效果。
1.2 腹部皮下注射腹部皮下脂肪多, 毛細血管相對少皮下注射面積大, 溫度恆定, 藥物吸收快, 不受運動的影響便於操作, 特別適宜需臥床休息的患者。故可作為皮下注射低分子肝素的首選部位。
1.2.1 臍旁兩側與臍周上下傳統的腹壁皮下注射範圍為距臍周5cm的環形區域, 兩次注射間距2cm。
有研究顯示, 臍旁兩側距臍注射較臍周上下距臍10cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側5cm注射, 可以提起腹部**, 使之形成一**皺褶, 針頭垂直刺人提起的**皺褶內, 回抽無回血, 藥液注人脂肪層, 不易誤人肌層, 減少出血機會。腹壁臍周上下注射時, 對較胖的人, 難以提起腹壁**形成一皺褶, 深淺難以掌握, 過深易損傷腹直肌, 過淺易注人皮內。
1.2.2 臍上區與臍下區平臍劃一條水平線, 臍上側u狀注射區域為臍上區, 臍下u狀注射區域為臍下區,u形的開口朝向水平線。
上腹部u狀區域多為扎腰帶處, **、肌肉長時間受腰帶的摩擦、擠壓, 使**變得粗糙, 注射時難以捏起**形成皺褶, 且進針時**韌性大、阻力大, 難以快速進針, 使疼痛感增加。經觀察, 臍下u狀區域注射較臍上u狀區域注射出血少。
2 注射方法
2.1 排氣傳統注射應排氣後注射, 此時針頭上附有藥液。低分子肝素有抗凝作用, 排氣後針尖上附著的藥液, 在注射時帶人穿刺點, 則穿刺處血管滲血, 易導致區域性**痕疲。
目前, 臨床上使用的低分子肝素多為預灌針劑, 注射時不必排氣, 針筒內有0.1ml的空氣, 注射時將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方即可, 此時針筒內的空氣正好將藥液全部注人,保證了劑量的準確, 又避免了針尖上的藥液對區域性的刺激,可減少區域性淤血。
2.2 進針
2.2.1 傳統進針法與垂直進針法傳統的進針方法為左手繃緊腹部**, 右手持注射器, 針尖斜面向上與**呈30一40度。
快速刺人**。改進方法為左手拇指、示指提起腹壁**形成皺褶, 固定針頭垂直進針約1cm(根據患者的胖瘦程度決定注射深度)。垂直進針法較傳統進針法造成**淤血的程度輕。
傳統進針法斜刺時涉及部位較多, 若針頭不慎刺人血管, 只壓迫穿刺點不能有效壓迫止血又因低分子肝素為抗凝藥, 損傷小血管易引起出血, 使腹壁皮下組織形成淤血、癖斑。而注射時若提起腹壁**垂直刺人, 對區域性皮下組織損傷小, 不易引起出血。而且, 垂直進針法較傳統進針法使患者的痛感明顯減輕。
垂直進針時進針速度快, 針頭在**內行程短, 損傷組織較少, 不易損傷神經末梢或對神經末梢損傷較少傳統進針時針頭在**內行程長, 針頭斜面對組織的切割面積大, 損傷組織較多, 以至針頭不慎損傷神經末梢較多, 表現為患者疼痛較明顯因在真皮層中膠原纖維較細, 細胞成分較多, 毛細血管和神經末梢豐富。
2.2.2 進針前按摩李成劍等仁舊研究發現, 注射前按摩區域性**2min, 至**發紅後再垂直進針, 能明顯降低皮下出血發生率。
注射前按摩區域性**, 使皮下毛細血管擴張, 加速區域性血液迴圈, 促進藥物的吸收, 使區域性藥物濃度較快降低, 因而明顯降低皮下出血的發生率同時也避免了由於皮下血腫的形成而阻礙藥物的有效吸收, 提高了臨床療效。
2.3 按壓
2.3.1 拔針後不按壓傳統方法拔針後需用棉籤按壓。
劉萍、楊靜等的研究結果表明, 拔針後用棉籤按壓, 增加了藥物對注射區域性的刺激和擠壓, 如用力較大, 易引起毛細血管壁破裂出血, 形成區域性淤血。注射時捏起**成皺褶, 以使毛細血管彎曲, 不易受到破壞, 且垂直進針可減少組織損傷, 再加上一次性預灌針劑的針頭很細, 拔針後不會引起**表面出血, 故無需棉籤壓迫。
2.3.2 注射畢停留片刻後按壓王瑩等認為注射畢停留3－5s，右手回抽針栓, 拔針, 用乾棉籤按壓, 可減輕腹壁皮下出血。
注射畢停留3－5s，可使藥液基本擴散, 避免拔針時藥液反流而刺激**毛細血管引起出血。
2.3.3 常規按壓法與提捏止血法林琳等比較了兩種不同按壓方法：
（1）提捏壓迫法, 注射者左手將患者腹部**提起捏成一凸起皺褶, 針頭垂直進入, 注射過程中左手始終保持這一皺褶, 拔針, 繼續保持注射部位**皺褶2min; （2）常規按壓法, 注射後迅速拔出針頭, 左手放開皺褶, 用指腹將乾棉球按壓針眼處5－10min。經研究, 提捏法壓迫組無一例發生血腫而常規法止血出現大於10cm皮下血腫者1例, 腹直肌內血腫例。注射後直接提捏注射部位**壓迫止血的方法, 既對區域性損傷的小血管起直接按壓的作用, 促進其止血又可以有效防止注射後藥物沿注射孔道反流, 從而達到減少皮下出血的效果。
2.3.4 按壓力度與時間根據文獻報道, 壓迫力度若以**下陷1cm為度, 壓迫1min平均出血率為34%;壓迫力度以**下陷1.
5為度, 壓迫1min;平均出血率為42%.可見, 低分子肝素皮下注射後區域性按壓力度不宜過大。正常全血凝血時間為80-120s;如果在血液未凝固之前停止壓迫, 則會造成出血, 且出血時間越長, 出血的面積也會越大。
由於腹壁淺表層和肌層毛細血管豐富, 壓迫力度大, 增加藥物對區域性的刺激和擠壓, 則易引起區域性毛細血管壁的破裂。戴暉等通過臨床觀察發現, 低分子肝素皮下注射後壓迫時間與皮下出血例次及出血面積有關。低分子肝素皮下注射後區域性壓迫時間大於5min,可明顯減少皮下出血發生率及縮小出血面積。
而楊桂燕等研究結果顯示, 區域性壓迫3min最適宜。
2.3.5 貼敷按壓邵純等研究顯示與普通輸液敷貼比較, 低分子肝素注射後區域性應用雲南白藥貼敷將雲南白藥粉末塗灑在輸液護貼上, 按壓注射部位3min,李力度以**下陷1cm為度, 區域性貼敷12h能有效降低皮下出血的發生率, 並能減輕其出血的嚴重程度。
雲南白藥是我國傳統的**出血及淤血、腫痛性疾病的良藥, 由三
七、冰片、庸香、白蔑等名貴藥材製成, 具有縮短凝血時間、涼血止血、止痛等功效。
綜上所述, 低分子肝素是一種抗凝、抗栓藥物, 注射過程和吸收過程中均可破壞區域性毛細血管壁, 引起毛細血管壁破裂出血, 形成腹壁皮下出血甚至皮下血腫, 導致患者疼痛不適, 影響藥物的吸收。其皮下注射引起的區域性出血及疼痛與注射部位、注射方法、拔針後區域性是否按壓及按壓時間等有關, 注射過程中, **應選擇最佳途徑和方法, 以盡可能地減少區域性創傷、減輕患者痛苦、提高**效果。
「十三五」重點專案 低分子肝素鈉專案商業計畫書
編制單位 北京智博睿投資諮詢 商業計畫書，英文名稱為business plan，是公司 企業或專案單位為了達到招商融資和其它發展目標之目的，在經過前期對專案科學地調研 分析 蒐集與整理有關資料的基礎上，根據一定的格式和內容的具體要求而編輯整理的乙個向讀者全面展示公司和專案目前狀況 未來發展潛力的書面...