安全評價師變更從業登記申請表

附件3：

從業資訊識別卡編號

安全評價師從業

變更登記申請表

變更事項： □ 從業機構

□ 從業機構名稱變更

姓名職業資格證書編號級別級

原從業機構名稱

所在地省（自治區、直轄市）

填報日期年月日

中國安全生產協會制

說明1.本表供安全評價師辦理從業變更登記使用。

2.本表由申請人通過網上申報逐項如實填寫後用計算機列印生成，簽字處由申請人手工簽寫，字跡應工整清晰。

3.請在封面相應的「變更事項」中劃「√」。

4. 申請時需將以下材料一併寄送：

①《安全評價師從業變更登記申請表》；

②《安全評價師從業資訊識別卡》原件；

③變更從業安全評價機構的，提交與變更前、變更後從業機構分別依法解除、建立勞動關係的證明材料，以及變更後從業安全評價機構法人證書和安全評價機構資質證書影印件（變更後從業機構未取得安全評價機構資質的可不提供）；

④從業安全評價機構名稱變更的，提交從業機構名稱變更證明材料，以及變更後從業機構法人證書影印件。

5. 如需要填寫的內容較多，可另加附頁。

誠信承諾書

本人確認如下事實並做出以下承諾：

本人身體健康，自願從事安全評價工作，本表所填內容及所提交的材料真實、準確、有效。變更登記後我將繼續遵紀守法、恪守職業道德、遵守行業準則，誠實守信、忠於事實，不出具虛假報告，對參與的工作負責。如違背上述承諾願承擔由此而引發的一切後果和責任。

請將下段文字抄寫在下面橫線上：

本人已經仔細閱讀了上述文字內容，清楚地理解其所表達的含義，並願意遵守以上承諾。

承諾人：年月日