司法鑑定機構外部資訊審核程式

1目的和適用範圍

根據評審準則4.4.1、4.4.2制定本程式，為保證管理體系的有效執行，對外部資訊控制有效的控制，對外部資訊如何採用，而制定本程式。

本程式適用於***xx法醫司法鑑定所對外部資訊的控制及採納。

2外部資訊種類：

a、其他醫療機構的住院病歷、門診病歷

b、其他醫療機構或檢測檢查部門的檢測或者檢查結果，如x線片，ct片、磁共振片及其報告

3外部資訊審核程式

一、內容審核

1、病歷審核：

適用標準及基本專案：

標準：衛生部衛醫政發〔2010〕11號《病歷書寫基本規範》、《住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）

基本專案：

門（急）診病歷：門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

初診病歷記錄應當包括就診時間(應當具體到分鐘)、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要

傷情嚴重留院觀察的需要提供留院觀察期間的記錄，留院觀察記錄應包括觀察期間的病情變化和診療措施，危重搶救時，應有搶救記錄。

住院病歷：住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、必要的病程記錄（手術記錄單、麻醉記錄單）、手術同意書、麻醉同意書、輸血**知情同意書、特殊檢查（特殊**）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

輔助檢查應當與本次疾病相關的主要檢查及其結果。如係在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

初步診斷應與本次損傷一致。

2）不符合利用的專案：

無門診手冊封面或姓名、性別、年齡、工作單位或住址明顯塗改者不得認可及利用；病歷記錄主訴、現病史、既往史，陽性體徵（損傷描述）和相應輔助檢查及結果，記錄缺項或原發損傷檢查記錄與檢查專案不相符者不得認可及利用；

2、檢查報告審核、驗證

適用標準及基本專案：

適用標準《山東省病歷書寫細則》2023年版

1）基本專案：

檢查專案：x線片、ct片、磁共振片右上角應有檢查機構名稱、檢查日期及時間、檢查編號、患者姓名等記錄；檢查報告單應有患者姓名、性別、年齡、申請科室、住院號等記錄，報告內容應包括檢查專案、檢查結果、報告人員簽名、報告日期等。

2）不符合利用的專案：x線片、ct片、磁共振片右上角無檢查機構和患者資訊、檢查報告單患者姓名與x線片、ct片、磁共振片右上角患者資訊不符、或報告單內容有冥想塗改者不得認可及利用。

外部資訊審核表