組長：王根民主任
成員；王勇李翠珍單麗芳
質控員：王根民（兼）
科室醫療質量管理小組職責：
科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規範，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。
具體職責分工：
王根民主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。
王勇主治醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。
2023年度科室質量控制計畫
一、需要改進的內容
（一）醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、**醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交**制度、病歷書寫規範、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫療質量關鍵環節的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員「基礎理論、基本知識、基本技能」必須人人達標。
（二）病歷書寫
1.《病歷書寫規範》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.**知情同意記錄的規範性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、**的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.**的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，專案是否完整；
（三）護理及醫院感染管理
1．各班職責落實情況；
2．基礎護理符合率及併發症發生率；
3．專科護理到位情況；
4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5．護理文書書寫的規範性；
6．急救藥品、器械的管理；
7．醫院感染突發事件應急處理能力；
8．醫院感染散發病歷報告落實情況；
9．清潔、消毒、滅菌執**況；
10．手衛生與自身防護落實；
11．抗菌藥物合理使用；
12．一次性無菌物品是否按規範使用；
13．多重耐藥菌的預防與控制；
14．醫療廢物的管理；
15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。
二、改進措施
1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規範和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。
2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，**知情同意記錄的規範性的管理，醫院感染的管理，**的合理性等『
3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任**進行質控，每週科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。
4．科室每月組織醫務人員進行「三基」培訓，每季度組織技能操作考核。
5．加強《病歷書寫規範》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，並確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行**質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。
6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。
2023年每月醫療質量控制重點
一、二月份：老年人安全目標的落實
三月份：危重病人搶救制度執**況
四月份：傳染病報告制度的執**況
五月份：依法執業情況
六月份：醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防
七月份：醫療裝置安全
八月份：用藥安全
九月份：質量教育
十月份：輸血質量
十一月份；門診安全制度的落實
十二月份：藥品不良反應監測和報告制度的落實
2023年每月醫療質量控制重點
一月份：門診清潔工作質量
二月份：藥品不良反應報告
三月份：醫院感染報告
四月份：醫院感染暴發的應急處理
五月份：醫務人員職責落實
六月份：日常管理
七月份：急救藥品、器械的管理制度
八月份：清潔、消毒、滅菌執**況
九月份：手衛生與自身防護落實
十月份：醫療廢物的管理
十一月份；無菌操作
十二月份：值班制度的落實
2023年每月醫療質量控制重點
一月份：醫療(安全)不良事件報告制度
二月份：院感管理
三月份：傳染病報告制度的執**況
四月份：知情談話制度的落實
五月份：抗菌藥物的合理使用
六月份：核心制度——查對制度
七月份：醫療質量管理責任追究制度
八月份：交**制度的落實
九月份：藥品不良反應報告
十月份：會診制度的落實
十一月份；知情談話制度的再落實
十二月份：抗菌藥物的合理使用
2023年各科室醫療質量管理小組成員及職責分工
針灸推拿科 科室醫療質量管理小組成員 組長 王貴玲主任 成員 李霞 長楊清森醫師 質控員 王貴玲主任 兼 科室醫療質量管理小組職責 科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規範，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量...
門診優質護理服務小組成員職責
組長 副組長職責 1.在護理部主任 科主任 長的領導下，負責門診護理 教學及門診管理工作。2.與患者建立良好的關係並且幫助患者解決問題。3.保證患者達到高質量的護理。4.保證每位 滿足患者的合理要求。5.以身作則。6.保證醫院清潔，預防院內感染。7.落實大部分臨床工作到各個 8.負責門診物品和人員管...
鍋爐培訓小組成員職責
鍋爐培訓小組應有下列人員擔任 生產部領導 鍋爐專業技術員 值長 集控鍋爐專業班長 二級司爐以上崗級的司爐 專業理論 技能水平較高者 1 鍋爐培訓小組成員必須認真宣傳落實公司培訓工作方針，監督與培訓有關的各項規章制度以及上級指示的貫徹執行 2 鍋爐培訓小組成員是本班組鍋爐專業的培訓負責人，負責本班組鍋...