為了保證學生的人身安全，保護教師的合法權益、明確各自的安全責任，依照有關法律法規，我校特制定《學生人身安全責任書》，其內容如下：
一、班主任應充分利用班會或自習課時間，針對我校人數劇增，樓道、宿舍內擁擠的現狀加大管理力度，教育每位學生明確個人文明禮貌行為、自我防護的重要性。同時，就個人行為與群體安全的內在聯絡，以主題班會的形式展開討論，將安全意識不僅要放在一切工作的首位，而且教育學生必須要規範其行為，凡學校三令五申要求班主任強調的「五防」安全及紀律衛生等問題，因班主任教育、宣講不到位，重視不夠而引發的學生意外事故，班主任要負管理教育責任，反之，學生發生意外，責任自負。
二、每個學生必須嚴格遵守《課程表》、《課外活動表》及《作息時間表》，不得在課間、中午、飯前飯後、課外活動時間追逐、上單雙槓等禁止性活動，因學生不遵守而引發的個人人身傷害，一切後果由學生本人負責。
三、學生不得私自外出，不論是白天還是夜晚，學生不履行請假手續或扯謊騙得請假私自外出或離校出走，或擅自玩火、夏日外出游泳、效遊，或搞一切危險活動而引發的一切後果由學生及家長負責。
四、家長應該不定期地到學校向班主任了解學生在校學習生活情況（尤其是家長開放日時間），加強對子女的監督和輔助教育工作，真正履行監護人職責，若家長到學校了解情況，對子女違紀和不良行為視而不見，放任自流，不論在學校，還是在校外，所發生的一切治安傷害事故和刑事責任，後果均由學生及家長負責。
五、班主任、值周教師在規定的時間內檢查務必到位，不得敷衍了事，更不得偷懶失職。凡未去檢查，期間發生學生人身傷害事件，學校按班主任、值周教師條例進行處理，並追究管理責任。休息期間（就寢後、中午、飯後、節假日）學生應加強自我防範和管理，若學生違犯紀律發生意外事故，後果由學生負責。
六、教師不得體罰或變相體罰學生，因體罰學生引起的後果，教師應承擔全部責任。
七、體育教師不論課內或課外活動應有組織、有安排地開展活動。若組織不到位，管理不完善，發生人身**事故，教師負教育管理責任，若學生不聽體育教師指令擅自從事個人活動（亂踢球、亂跳鞍馬、亂上單雙槓）而引發的事故，由學生本人承擔責任。
八、班主任必須經常強調學生不得爬越窗戶，不要讓學生幹危險事（如擦
二、三、四層樓的玻璃等），晚上要關好門窗。如班主任檢查教育到位，而學生擅自違犯，一切後果由學生負責，反之，責任由班主任承擔。
九、學生在離校、返校期間盡量結伴而行，遵守交通規則和道德規範，家長要督促子女提前返校或進行必要的護接送，凡是路途中發生的事故，責任由學生負責。
十、班主任要經常深入學生，了解情況，患病學生本人應向班主任反映情況，班主任及時派人送往醫院，並與家長取得聯絡，由家長支付醫藥費，守護其子女，徹底痊癒後再送學校學習。發生意外，後果由學生及家長負責。若班主任或值周教師、課任教師得知情況卻視而不見，置若罔聞，班主任或值周教師、課任教師負有一定的責任。
十一、德育處工作人員履行好監督、檢查職責，協助班主任搞好全校性班級工作。班主任是班級的直接管理者，不可將自身應履行的日常檢查工作依賴德育處或值周教師來完成，如工作敷衍了事，停留於表面，釀成嚴重後果的，班主任負一定責任。
十二、課任教師應在上課前仔細了解班級學生情況，凡課間發生學生不到位現象，應及時向班主任反映情況，若發現問題不向班主任匯報、反映，學生出現違紀和意外事故，課任教師負有一定的責任。
作為學生管理、教育及監護等三方面的學校、教師及家長應同力合作，相互協調，明確職責，在學校巨集觀管理的基礎上，教師微觀檢查要認真仔細，家長的監督了解、輔助教育要認真到位，做到學生意外事故的少發生或不發生，為我們的學生，您的子女創造乙個安全文明、優美有序的學習環境而共同努力，並承擔起我們各自應有的責任。
注：1、本責任書起草後向縣法院、律師事務所進行了法律諮詢，與有關法律法規一致；
2、本責任書由學校、班級、家長、學生各執乙份。
3、此責任書主要為了明確學校與家長的教育管理和監護責任而制定，簽訂後具有法律效力。
公證人（蓋章）：學校（蓋章）：
班主任（蓋章）：
家長（蓋章）：
學生（蓋章）：年月日
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