根據學生本人及其家長申請，並由院系有關部門認定，本系研究，批准班同學自主頂崗實習。為明確責任、避免糾紛，經學生所在系、學生本人及家長共同協商，三方自願達成如下協議：
第一條申請人保證所提交的《就業證明函》、《自主頂崗實習申請表》等材料真實，並確保在接收單位頂崗實習。如有不實，學生及家長願意承擔一切責任。
第二條學生本人保證在頂崗實習期間，按《學生管理規定》嚴格要求自己的言行；保證遵守簽約單位的規章制度，認真實踐，安全生產。不從事與頂崗實習工作無關、有損學校形象的活動。
第三條家長承諾對學生就業頂崗實習期間人身財產安全全權負責，與學院無關。
第四條學生保證在頂崗實習期間通訊暢通，經常與家長、指導教師及班主任（輔導員）保持聯絡。根據院系安排，需要停止頂崗實習時，必須無條件返校，辦理相關手續，按時參加課程考核或畢業前重考等，否則後果自負。
第五條本協議由申請人（學生本人、學生家長）簽字同意、學生所在系蓋章後方可生效；協議書一式三份，學生所在系及學生本人各執乙份，存檔乙份。家長本人不能來校簽字的，須附同意以上條款的證明材料（家長戶籍/身份證）並有家長簽字（反面張貼）。
申請人（學生簽字年月日
申請人（家長簽字年月日
學生所在系蓋章年月日
（請正反兩面列印）
099自主頂崗實習協議書
甲方 瀋陽師範大學成教學院 乙方 甲 乙雙方經協商決定，乙方自行聯絡頂崗實習單位，不需甲方安排頂崗實習，達成如下協議 一 乙方自願離校自主頂崗實習，甲方尊重乙方的選擇，不再負責分配乙方的工作。二 乙方實習期間的工作 安全等管理教育由家長負責。如發生意外傷害及其它事故和產生的糾紛及法律後果，家長負全部...
頂崗實習安全協議書
用工證明 茲證明延安職業技術學院農林建築工程系2008級專業在我單位工作，特此證明。單位詳細位址 單位負責人 單位聯絡 單位蓋章 年月日根據學生本人及其家長申請，並由院系有關部門認定，本系研究，批准班同學頂崗實習。為明確責任 避免糾紛，經學生所在系 學生本人及家長共同協商，三方自願達成如下協議 第一...
自主實習安全協議書
學生頂崗 自主 實習安全協議書 甲方 淄博職業學院資訊工程系以下簡稱甲方 乙方 學生身份證號碼以下簡稱乙方 為了確保畢業生實習的順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成實習任務，經雙方協議如下 一 甲方責任 1 甲方在參加實習前，對乙方進行紀律教育 安全教育和有關規章制度教育等。2 甲方在實習期間不定...